Ponavljajuća bolest

Često se tijekom operacija akutnog abdomenskog sindroma utvrdi da nije bilo potrebe za operacijom. Najčešće u određenim etničkim skupinama, takvi dijagnostički kvarovi povezani su s pojavom tzv. Periodične bolesti. Ali nepotrebna operacija za ovu bolest je manja zla. Kasna dijagnoza i odgođeno liječenje rekurentne bolesti često dovode do oštećenja bubrega i zatajenja bubrega.

Periodna bolest (PB) je nasljedna bolest koja se uglavnom manifestira u obliku povremenih akutnih epizoda abdominalne i boli u prsima praćene vrućicom. Bolest je autoinflamatorna u prirodi i nije povezana s infekcijom. Često, s periodičnom bolešću, zahvaćeni su i zglobovi.

PB uglavnom pogađa predstavnike nacija čiji su preci nastanjivali mediteranski bazen, najčešće među Armencima (2-4%) i Židovima (0.5-1%). Stoga je bolest poznata i kao obiteljska mediteranska groznica.

Utvrđeno je da je bolest uzrokovana različitim mutacijama gena MEFV (mediteranski FeVer), koje se nalaze na 16. kromosomu. Trenutno je poznato više od 100 različitih mutacija, ali u 95% slučajeva bolest je posljedica 12 najčešćih mutacija. Bolest se prenosi autosomalno recesivno. To znači da razvoj bolesti ne ovisi o spolu i moguć je samo kada se naslijedi od oba roditelja, tj. Oba roditelja moraju biti bolesna s PB ili nosiocima mutacija u genu MEFV.

Patogeneza (razvojni mehanizam) PB još nije jasna. Trenutno, mnogi autori vjeruju da PIRIN-ov protein kodiran s genom MEFV, koji je zastupljen uglavnom u neutrofilima, sudjeluje u procesu ograničavanja upalnog odgovora potonjeg. PB su među takozvanim autoinflamatornim bolestima kod kojih se opaža upala bez odlučnog uključivanja imunološkog sustava.

Prema klasifikaciji PB koja je usvojena 1987. godine u Jerevanu, bolest ima 3 klinička oblika: trbušni (trbušni), torakalni (torakalni) i mješoviti. U abdominalnom obliku tijekom napada PB uočava se samo peritonitis (upala membrane koja pokriva trbušnu šupljinu i unutarnje organe), u slučaju torakalne - upale pluća (upala membrane koja pokriva prsa i pluća), s mješovitim, oboje. Istodobno, u mješovitoj formi, peritonitis i upala pluća mogu se javiti i tijekom jednog i kod različitih napada.

Tijekom abdominalnog napada PB uočena je slika akutnog abdomena - s izraženom napetošću mišića prednjeg trbušnog zida, oštrom bolnošću tijekom palpacije i pokreta te izraženim pozitivnim simptomima karakterističnim za peritonitis. Primarna lokalizacija boli u abdominalnim napadima PB-a često se podudara s fokusom kronične upale. U procesu širenja početne boli tijekom PB napada, kod nekih pacijenata bol (obično nekoliko sati, rjeđe - dnevno) može zahvatiti samo dio trbuha, obično desnu ili lijevu polovicu, a zatim i cijeli abdomen. Mogući su jednostrani ili čak lokalizirani abdominalni napadi. Ispostavilo se da PB napad može u potpunosti klinički oponašati akutnu kiruršku patologiju trbušnih organa. Klinička manifestacija abdominalnog oblika PB također se može pojaviti tromo ili atipično, što često dovodi do velikih dijagnostičkih poteškoća.

S dijagnostičke točke gledišta, napadi prsnog koša su složeniji. Činjenica je da zbog kratkog trajanja upale pluća, slojevi fibrina nemaju vremena da se talože na površini serozne membrane, koja uz suhi upala pluća drugog porijekla uzrokuje buku pleuralnog trenja. Upravo zbog toga, osim subjektivno uočene boli povezane s disanjem u jednoj polovici prsnog koša, od objektivnih promjena tijekom prsnog napada, dolazi samo do oštrog slabljenja izleta na prsima na zahvaćenu stranu; Potonji je fenomen povezan s intersticijskim edemom, pretežno u subkostalnim regijama pluća, zbog odsutnosti obilaska pluća. Budući da ovaj edem ne uključuje cijelu debljinu pluća, zahvaćena pluća su obično transparentna na rendgenskom snimku. Iako ponekad ovaj edem može biti toliko izražen da je upala pluća pogrešno dijagnosticirana.

Tijekom torakalnih napada, bol može često uključivati ​​samo dio prsnog koša. Buka pleuralnog trenja vrlo rijetko se primjećuje u prsnim napadima PB-a, a ta buka može se jednako tako čuti i tijekom napada PB-a i iz napada. Česti unilateralni torakalni oblik PB.

U mješovitoj formi promatraju se pojedinačni torakalni i abdominalni napadi, ili češće, tijekom napada, opaža se izmjena upale pluća i peritonitisa, kada seroskitis jedne lokalizacije javlja nekoliko sati ili nekoliko dana nakon serozitisa druge lokalizacije. Ponekad, premještajući se s jedne serozne membrane na drugu, upala se ne može zaustaviti na duže vrijeme, što dovodi do takozvanog napada ljuske (paroksizmalni status).

Tijekom napada, trajanje bolnog sindroma može biti sasvim drugačije - od nekoliko sati do tjedan dana, međutim, za napad abdomena, obično traje 2-3 dana, a za napad na prsni koš - 3-4 dana. Napadi koji traju manje od 6 sati ili više od 6 dana smatraju se atipičnim. Štoviše, u djetinjstvu su češći kratkotrajni napadi, koji, kako dijete raste, postaju duži, ali manje. Napadi s izmjeničnim serozom obično traju dulje.

U većini slučajeva napadaji su popraćeni vrućicom. Može biti od subfebrilnog do 40-41 stupnja. Štoviše, isti pacijent može se promatrati i febrilne napade i napade koji se javljaju s visokom tjelesnom temperaturom. Obično, vrućica počinje s pojavom boli, rijetko ranije, ali najčešće s nekim zakašnjenjem. Ponekad se može primijetiti vrućica ne prvog dana, već drugog, pa čak i trećeg dana napada. Trajanje groznice može biti različito: od nekoliko sati do cijelog perioda boli, međutim, najčešće se primjećuje tijekom dana ili pola dana. Napadi bez tjeskobe češći su u torakalnim napadajima.

Prvi napadi PB (manifestacija bolesti) u mješovitoj formi najčešće se javljaju u djece s abdominalnim ili torakalnim oblicima - u kasnijoj dobi. Nijedna dob nije jamstvo da ako se napadi PB-a ne promatraju prije te dobi, onda daljnja manifestacija napada nije moguća. Bilo je slučajeva manifestacija PB starijih od 70 godina. Međutim, s dobi, vjerojatnost manifestacije PB smanjuje se, naglo se smanjuje nakon 40 godina. Vrlo rijetko, manifestacija napada je moguća čak iu starosti.

Tijek napada PB-a je nepredvidljiv. Kod istog pacijenta, tijekom različitih razdoblja života, mogu se uočiti česti i rijetki napadaji. Drugačiji je intenzitet napada. U nekim razdobljima života mogu se uočiti jasno povremeni napadi: jednom mjesečno, tjedno, u drugim razdobljima života, ne primjećuje se jasna periodičnost napada. Kod žena se napadaji često mogu podudarati s menstruacijom ili s danom ovulacije. Napadi PB mogu dati dugi, ponekad čak i posmrtni prekid. Često se to događa tijekom liječenja. Prestanak napadaja najčešće se primjećuje u starijih bolesnika, au slučaju komplikacija s amiloidozom.

Kada se PB često promatra oštećenja zglobova. Srećom, u većini slučajeva oni se odvijaju prema vrsti benignog rekurentnog artritisa, uglavnom zglobova skočnog zgloba, kada nakon nekog provokativnog faktora, obično nakon duge šetnje ili stajanja, artritis započinje u bolesnika sa svim njihovim atributima. Može trajati od nekoliko sati do 1-2 tjedna, a nema specifičnih znakova koji bi je razlikovali od rekurentnog artritisa drugog podrijetla. Epizode ovih artritisa najčešće se promatraju u zglobovima skočnog zgloba. U 20% slučajeva zglobne pojave mogu prethoditi manifestaciji PB napada. Kod nekih bolesnika, epizode artritisa mogu se podudarati s serozitskim napadajima, ali je njihov razvoj izvan napadaja više karakterističan. Artritis s PB je češći u ljeto, s hladnim losionima koji im pomažu bolje. To je često kombinacija artritisa s eritemom želuca.

Ponekad pacijenti mogu doživjeti produljeni artritis - traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, ili čak kronično. Oni često dalje dovode do deformiteta zglobova, kao što je reumatoidni artritis, međutim, najčešće, kod ovih bolesnika reumatoidni faktor nije detektiran u krvnom serumu. Takav artritis najčešće se primjećuje u području zglobova koljena i kuka.

Kod PB, osobito kod operiranih bolesnika, često se javlja adhezivna bolest, koja u nekim slučajevima jedan ili više puta tijekom života može dovesti do akutne crijevne opstrukcije. Usput, definicija crijevne opstrukcije tijekom napada PB je vrlo teška, jer se tijekom svih abdominalnih napada PB razvija dinamički ileus (prolazna intestinalna opstrukcija), au rendgenskom filmu, u gotovo svim slučajevima, otkrivaju Kloyber čaše. Dijagnoza akutne upale slijepog crijeva tijekom napada PB je također teška, jer obično izaziva novi napad PB ili se razvija u pozadini potonjeg. Često se događaju slučajevi kada se, u pozadini napada PB, čak ni perforacija slijepog crijeva ne dijagnosticira na vrijeme. Stoga je u slučaju sumnje bolje provesti nepotrebnu operaciju nego preskočiti kiruršku patologiju.

Abdominalne adhezije, koje se često javljaju u abdominalnom obliku PB, u 40% žena bez liječenja, dovode do potpune ili nepotpune sterilnosti. Glavni uzrok ove neplodnosti je promjena u relativnom položaju jajnika i jajovoda, što rezultira time da nakon ovulacije jaje nije u jajovodu, već u trbušnoj šupljini. Fibrinski film koji se pojavljuje na površini jajnika zbog ponovljene upale također sprječava ovulaciju. Muška plodnost gotovo ne utječe na plodnost muškaraca.

Jedini lijek preporučen za PB, koji može spriječiti amiloidozu i napadaje, je kolhicin. Terapiju kolhicinom bolesnika s PB treba započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze. Što je kasnije započeto liječenje, to je manja učinkovitost liječenja i veći je rizik od komplikacija. Kao iu bilo kojem području medicine, a osobito s PB, lakše je spriječiti nego liječiti.

Glavna ozbiljna opasnost PB je amiloidoza. Kod PB, sustavna amiloidoza, međutim, u velikoj većini slučajeva, bubrezi su uglavnom pogođeni, što dovodi do funkcionalne insuficijencije potonjeg. Nakon manifestacije amiloidoze bubrega, terapija kolhicinom više ne može spriječiti daljnje napredovanje oštećenja bubrega, iako je taj proces i dalje mnogo dulji nego bez terapije kolhicinom. Čak iu terminalnom stadiju amiloizoze, očekivano trajanje života pacijenata koji redovito uzimaju kolhicin prelazi očekivano trajanje života bolesnika bez terapije kolhicinom. Počela je ranije terapija kolhicinom kod bolesnika s bubrežnom amiloidozom, što je veća vjerojatnost povećanja očekivanog životnog vijeka. Ne postoji takva dob u kojoj bi se moglo reći da ako se amiloidoza nije manifestirala prije ove dobi, onda je njezina daljnja manifestacija nemoguća.

Vjerojatnost pojave amiloidoze bubrega je najveća kod bolesnika koji imaju ranu pojavu napada PB, čestih napada PB tijekom života, abdominalnog i mješovitog oblika bolesti, izraženog zglobnog sindroma, mutacijskog genotipa M694V / M694V gena MEFV, prisutnosti srodnika pacijenata s amiloidozom bubrega. Međutim, niti jedan tijek PB ne može dati jamstvo protiv amiloidoze. Bilo je čak i slučajeva PB kompliciranih amiloidozom kada su tijekom života pacijenti imali jedan napad PB. Osim toga, komplikacija s amiloidozom je moguća i kod asimptomatskog tijeka PB, kada bolesnici nemaju kliničkih manifestacija u obliku napada boli (tzv. Fenotip II).

U tipičnim slučajevima dovoljna je samo povijest za ispravnu dijagnozu PB. U nekim sumnjivim slučajevima dijagnoza PB se može provjeriti promatranjem napada. Kod atipičnog tijeka PB postavlja se dijagnoza PB analizom gena MEFV na prisutnost mutacija, imajući u vidu da je u 5-10% slučajeva genetska analiza lažno negativna (kod određivanja 12 najčešćih mutacija). U takvim slučajevima dijagnoza PB-a može se napraviti liječenjem (ex juvantibus). S obzirom da manifestacije PB-a mogu dugo trajati u odnosu na terapiju kolhicinom, takvo probno liječenje treba provoditi godinama, iako su izraelski stručnjaci ograničeni na kontrolno razdoblje od 6 mjeseci.

Liječenje tipičnih slučajeva PB treba započeti s minimalnom dozom kolhicina, koji je u stanju spriječiti amiloidozu. Tijekom prvih dana terapije moguća je proljev, čija težina može privremeno smanjiti dozu kolhicina, a nakon normalizacije stolice vratiti se na prethodnu dozu. U tim slučajevima, ako je rizik od amiloidoze u bolesnika s PB vrlo visok, preporučljivo je pridržavati se viših doza kolhicina nego što je dovoljno za sprečavanje napada. Veće doze kolhicina također su potrebne u slučajevima kada se održava visoka razina ESR i proteina akutne faze upale. Uz dugotrajno očuvanje zglobnog sindroma, također je poželjno pridržavati se viših doza kolhicina.

Kolhicin tijekom trudnoće i dojenja treba propisati u istoj dozi kao i prije trudnoće. Nije bilo statistički značajne razlike u učestalosti kromosomskih bolesti u djece s IB bolesnicima koji su uzimali kolhicin u usporedbi s djecom zdravih žena iste dobi. Osim toga, nije opisan niti jedan slučaj trovanja kolhicinom u djece s PB koja je primala kolhicin tijekom dojenja. Djeca su općenito vrlo otporna na kolhicin. Kolhicin za djecu propisan je u istoj dozi kao i odrasli.

„Zlatno“ pravilo terapije kolhicinom: bolje je predozirati nego podozirati. Ni u kojem slučaju s godinama ne može se smanjiti doza kolhicina, više - prestati liječenje, čak i uz potpuni prestanak napadaja.

Jedini značajan rizik dugotrajne terapije kolhicinom je miopatija (oštećenje mišića), koja je najčešća u bolesnika koji su započeli liječenje kasno, osobito u prisutnosti amiloidoze, a osobito u prisutnosti kroničnog zatajenja bubrega. U svim slučajevima, tijek ovih miopatija bio je reverzibilan s smanjenjem doze kolhicina. Stoga, kada je terapija kolhicinom PB potrebna s vremena na vrijeme za provjeru razine oštećenja mišića - kreatin fosfokinaze (ukupna frakcija).

Do sada nema dokaza da se skupina pacijenata koji primaju terapiju kolhicinom od djetinjstva razlikuje od opće populacije u smislu prosječne starosti smrti ili vjerojatnosti određenih bolesti. Dakle, pacijenti s PB, koji redovito i uspješno uzimaju kolhicin još od djetinjstva, mogu se smatrati zdravim ljudima koji jednostavno moraju uzimati lijek do kraja života.

S obzirom na činjenicu da su asimptomatski slučajevi PB-a mogući kod svih Armenaca i Židova, preporučljivo je provjeriti genotip na prisutnost mutacija u genu MEFV, a ako se otkriju dvije mutacije, te se osobe također trebaju liječiti kolhicinom bez čekanja na manifestacije ili komplikacije bolesti. To je osobito istinito ako postoje rođaci koji pate od PB.

Autor: Ayvazyan Artem Aleksandrovich

Pedijatrijski kirurg, pedijatrijski urolog-androlog, ultrazvučni liječnik

Ponavljajuća bolest

Periodična bolest je genetska patologija koja karakterizira disregulaciju upalnih procesa, osobito u području seroznih (peritoneum, pleura) i sinovijalnih membrana. Manifestacije ove bolesti su različite, najčešće zabilježene bolovi u trbuhu (slika akutnog peritonitisa), poremećaji pleuralne šupljine, napadi groznice, bol i oticanje zglobova. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, proučavanja nasljedne povijesti i molekularno-genetičke analize, a pomoćnu ulogu ima definicija nacionalnosti pacijenta. Liječenje rekurentne bolesti samo je simptomatsko i podržavajuće, a trenutno ne postoji specifična terapija.

Ponavljajuća bolest

Periodična bolest (mediteranska obiteljska groznica) je nasljedna bolest uzrokovana disregulacijama u regulaciji upalnog i imunološkog odgovora na razini granulocita. Po prvi put, ovu patologiju je 1948. godine opisao američki liječnik Reimann, koji mu je zbog ponovljenih teških napada dao ime "ponavljajuća bolest". Od prvih godina studija otkriveno je glavno obilježje ove patologije - pojavljuje se samo kod stanovnika Mediterana i Male Azije, uglavnom u Armencima, Arapima, Grcima, Španjolcima, Talijanima, Sefardskim Židovima i Turcima. Kod predstavnika drugih nacionalnosti zabilježeni su samo sporadični i statistički neznatni slučajevi recidiva bolesti. Stoga faktor nacionalnosti pacijenta i njegovih predaka igra važnu ulogu u dijagnozi ovog stanja. Učestalost povremenih oboljenja u različitim etničkim skupinama mediteranske regije je različita, ona je najveća među Turcima, Arapima i Armencima, nešto niža među sefardskim Židovima, a još rjeđe se javlja kod Grka, Talijana i Španjolaca. Prema nekim podacima, prijenos patološkog gena u određenim područjima zahvaća 20% populacije, a incidencija je 1: 1000-2500. Periodične bolesti nasljeđuju autosomni recesivni mehanizam i djeluju na dječake i djevojčice s istom učestalošću.

Uzroci bolesti koja se ponavlja

Dugo vremena, etiologija i patogeneza povremenih bolesti ostala je nepoznata, samo su dostignuća moderne genetike dopustila da saznaju više o ovoj bolesti. Najčešći uzrok ove patologije je mutacija gena MEFV smještenog na 16. kromosomu. Gen kodira protein zvan marenostrin (koji se naziva i piren), koji služi kao jedan od središnjih regulatora upalnog odgovora i primarnog imunološkog odgovora. Marenostrin inhibira degranulaciju neutrofila i inhibira njihova adhezivna svojstva, čime slabi i inhibira prekomjernu reakciju imunološkog sustava. S periodičnom bolešću, misense mutacija gena MEFV dovodi do promjene u strukturi marnostrina, čime se narušava njegova funkcija. Time se smanjuje granica degranulacije neutrofila, što olakšava razvoj akutnih upalnih reakcija i oblikuje kliničku sliku recidiva bolesti.

Osim toga, defekti maranostrina dovode do kaskadnih patoloških reakcija u imunološkom sustavu i tijelu kao cjelini. Aktivnost inhibitora jedne od komponenti sustava komplementa, C5a, je značajno smanjena. Potonji se postupno nakuplja u seroznim membranama, a kada se dostignu visoke koncentracije, izaziva nasilnu upalnu reakciju. Ova okolnost objašnjava određena svojstva periodične bolesti - dominantnu leziju seroznih membrana, kao i sezonalnost bolesti (za akumulaciju dovoljne koncentracije C5a potrebno je nekoliko mjeseci). U nekim slučajevima rani razvoj amiloidoze također je karakterističan za periodične bolesti, ali njegova patogeneza ostaje nejasna.

Svi gore navedeni procesi događaju se kada osoba ima dva alela defektnog MEFV gena, to jest homozigota, budući da je periodična bolest autosomno recesivna bolest. Postoji teorija da se heterozigoti, zbog smanjenja inhibicije adhezivnih svojstava granulocita, odlikuju povećanom otpornošću na bakterijske infekcije. To djelomično može objasniti visoku učestalost patološkog oblika gena i njegovog prijenosa među etničkim skupinama mediteranske regije. Osim toga, postoje indikacije da su neki oblici periodičnih bolesti uzrokovani defektom gena na kromosomu 19, ali još nisu točno identificirani.

Klasifikacija i simptomi povremenih bolesti

Klinička slika povremene bolesti je vrlo raznolika, ali razlozi za to još uvijek nisu pouzdano poznati - pretpostavlja se odnos između pojedinih tipova mutacija i oblika bolesti. Bilo je moguće utvrditi da se, na primjer, amiloidoza, koja u prosjeku pogađa 30-35% pacijenata, javlja mnogo češće među Arapima i Turcima nego među Armencima. Trajni simptom rekurentne bolesti (u 99% slučajeva) je jaka groznica koja se ne može kontrolirati tradicionalnim antipiretičkim lijekovima i antibioticima. Ovisno o kliničkom obliku bolesti, groznica se može kombinirati s drugim manifestacijama. Do danas postoje četiri glavna klinička oblika periodične bolesti: abdominalna, torakalna, zglobna i pseudo-malarijska.

Abdominalni oblik povremene bolesti karakterizira tipičan uzorak "akutnog abdomena" s peritonitisom, uključuje oštar porast tjelesne temperature na 40-41 stupnjeva, okolnu bol, ukočenost mišića trbušnog zida, mučninu i povraćanje. Takve manifestacije traju nekoliko dana, a zatim postupno nestaju. Tijekom tog vremena više od polovice bolesnika s periodičnom bolešću pogrešno je dijagnosticiralo gnojni peritonitis (zapravo, s tom patologijom, razvija se aseptička upala peritoneuma), obavljaju se upala slijepog crijeva, perforirani čir na želucu i nepotrebne kirurške operacije. Torakalni oblik povremene bolesti stvara sliku izljevnog pleuritisa, koji može biti jednostran ili dvostran. To dovodi do bolova u prsima, kratkog daha, kratkog daha i drugih tipičnih manifestacija gnojnog ili eksudativnog pleuritisa, što također često uzrokuje pogrešnu dijagnozu. Manifestacije torakalne forme periodične bolesti postepeno nestaju tijekom 7-10 dana.

Zglobni oblik periodične bolesti karakteriziran je razvojem edema i boli nekoliko (rjeđe - jednog) zglobova, oštrim crvenilom kože na zahvaćenom području. Simptomi traju 2-4 tjedna, artralgija se može promatrati nekoliko mjeseci. U tom slučaju ne pojavljuju se trajni poremećaji u zglobovima (ograničenje pokretljivosti, kontraktura) s povremenim oboljenjima. Pseudo-malarijsku formu bolesti karakteriziraju napadi jake groznice u trajanju od 3 do 7 dana, nakon čega se temperatura tijela pacijenta normalizira. Istodobno, u početnim stadijima razvoja patologije nisu utvrđene manifestacije drugih organa.

Prema medicinskim statistikama, izolirani klinički oblici (abdominalni, torakalni i drugi) javljaju se u oko 20% slučajeva recidiva bolesti. Mnogo je češća kombinacija nekoliko kliničkih tipova patologije (torakalna i zglobna, groznica u pozadini abdominalnih simptoma). U nedostatku liječenja rekurentne bolesti, otprilike jedna trećina pacijenata razvija bubrežnu amiloidozu, što dovodi do kroničnog zatajenja bubrega i uremije. U 20% slučajeva, u pozadini gore navedenih manifestacija, mogu se pojaviti dermatološki simptomi: papularni osip, urtikarija i upala želuca. Rijetko, s periodičnom bolešću, razvijaju se aseptični meningitis i perikarditis, kao i upala testisa (orhitis).

Dijagnoza i liječenje rekurentne bolesti

U nekim slučajevima, dijagnoza periodične bolesti može biti puna znatnih poteškoća zbog ozbiljnosti i, u isto vrijeme, nespecifičnosti njezinih manifestacija. Ova osobina bolesti može biti uzrok dijagnostičkih pogrešaka s dalekosežnim posljedicama - tako da na slici "akutnog abdomena" pacijenti često obavljaju nepotrebne operacije, uz aseptički upala pluća i meningitis, propisuju se visoke doze antibiotika. U slučaju artralgije i netočne dijagnoze (na primjer, reumatoidni artritis), pacijenti s recidivom bolesti mogu se propisati snažni imunosupresivni lijekovi. Stoga, u prisutnosti takvih simptoma kod pacijenata koji su rodom iz mediteranske regije, treba uzeti u obzir mogućnost prisutnosti ove genetske bolesti.

U procesu dijagnosticiranja povremenih bolesti koriste se podaci iz istraživanja nasljedne povijesti bolesnika i molekularno-genetičke analize. U pravilu, nasljedna povijest ovih bolesnika je opterećena (sporadični oblici su izuzetno rijetki), takve manifestacije su otkrivene kod predaka ili rođaka. Genetski liječnik može konačno potvrditi ili negirati prisutnost periodične bolesti genetskim istraživanjima. Postoji uobičajena metoda traženja najčešćih mutacija u genu MEFV, M694V i V726A, koje uzrokuju više od 75% svih slučajeva ove patologije. Međutim, rijetki MEFV defekti mogu proći nezapaženo - za određivanje ih se koristi sekvenciranje cijele sekvence gena.

Liječenje rekurentne bolesti uglavnom je simptomatsko. Za jake bolove u trbuhu, prsima, zglobovima koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi i drugi analgetici, u rijetkim slučajevima (za bol koji prati abdominalni oblik bolesti) mogu se propisati narkotici protiv bolova. Hidorax u pleuritisu eliminira se punkcijom i diuretikom. Kako bi se spriječili napadi, smanjila ozbiljnost simptoma i poboljšalo opće stanje bolesnika, propisana je dugotrajna primjena kolhicina. S razvojem zatajenja bubrega zbog amiloidoze, bolesnici s periodičnom bolešću preporučuju se redovitom hemodijalizom.

Prognoza i prevencija recidiva bolesti

Prognoza rekurentne bolesti uvelike ovisi o prisutnosti ili odsutnosti amiloidoze. Ako ne postoji, unatoč teškim napadima bolesti, prognoza je povoljna, budući da se pacijenti osjećaju zadovoljavajućim tijekom interiktalnog razdoblja, a očekivano trajanje života praktički se ne smanjuje. U slučaju razvoja amiloidoze na pozadini periodične bolesti, stopa preživljavanja pacijenata naglo se smanjuje zbog oštećenja bubrega. Rizik od amiloidoze je smanjen s ranom dijagnostikom mediteranske obiteljske groznice i pravovremenim liječenjem kolhicinom. Prevencija recidiva bolesti moguća je samo u okviru prenatalne dijagnostike, koja se preporučuje u slučajevima kada se sumnja da oba roditelja nose defektni oblik gena MEFV.

Postavite pitanje liječniku iz Izraela

Obiteljski liječnik Tovy Baevsky odgovara na pitanja.

Pretplatite se putem RSS-a

Subjekti pitanja

• Alergologija (3) t
• Plućne bolesti (5)
• Venerologija (1)
• Gastroenterologija (18)
• Hematologija (1)
• Genetika (3)
• Ginekologija (23) t
  • Trudnoća i porod (11)
  • Neplodnost (13)
• Bolesti očiju (4)
• Dijabetes (3)
• Duševne bolesti (4)
• Moždani udar (2)
• Kardiologija (6) t
• Kožne bolesti (17) t
• Kozmetologija (2) t
• Bolesti ORL (13)
• Mrtvo more (7)
• Neurologija (21)
• Neurokirurgija (1)
• Općenito (91)
• Onkologija (17)
  • Rak dojke (3)
  • Karcinom rektuma (1)
• Ortopedija (12) t
• Pedijatrija (15) t
• Transplantati koštane srži (1) t
• Plastična kirurgija (1) t
• Proktologija (1)
• Rad liječnika u Izraelu (13)
• Reumatologija (11) t
  • Lupus (2)
• Seksologija (3)
• Vaskularna kirurgija (5)
• Urologija (6)

Posljednja pitanja

Oblak oznaka

Liječenje rekurentne bolesti

11/01/06

Zdravo, doktore! Htjela sam zatražiti. Ako imate takvu priliku, savjetujte mi stručnjaka koji se bavi PERIODIČNOM BOLESTI ili nasljednom mediteranskom bolešću. Ovu bolest patim već 10 godina, ali samo sam ove godine dijagnosticirana i liječena. Molim Vas, obavijestite me o mogućem liječenju? HVALA!

Odgovor: U zapadnoj FMF-familijarnoj mediteranskoj groznici naziva se povremena bolest. To je nasljedna bolest povezana s mutacijom određenih gena. Bolest se manifestira napadima bolova u trbuhu, zglobovima, promjenama u krvi, a ti bolesnici su često operirani, sumnjajući na kiruršku patologiju u trbuhu. Opasnost od bolesti je razvoj amiloidoze bubrega tijekom godina, što dovodi do zatajenja bubrega. Postoji učinkovit tretman za sprječavanje takve komplikacije. Budući da u Izraelu ima mnogo doseljenika iz zemalja sjeverne Afrike - Maroka, Tunisa i Libije, a među njima i bolest je vrlo česta, izraelski stručnjaci često nailaze na ovu bolest i mogu dobro dijagnosticirati i liječiti. Stručnjaci u ovoj bolesti djeluju u velikim medicinskim centrima u Izraelu, na primjer u bolnici Tel Ha Shomer

19 komentara

Zdravo, dragi liječnik.

Prema informacijama na internetu, saznao sam da lijek eksperimentira u Izraelu, ubrizgava se u tijelo, a ovaj lijek povećava period napadaja nekoliko puta u slučaju ponovne bolesti. Odgovorite je li ta informacija istinita i koji su rezultati ovog eksperimenta?

S poštovanjem Zafar

Komentar iz Zafara - 12.12.2010 @ 19:34

Očigledno, misliš na upotrebu kolhicina kao intravenskog lijeka. Doista je mnogo učinkovitiji od gutanja. Naišla sam na pacijente kod kojih niko nije smanjio učestalost i učinkovitost napada, ali nakon intravenozne primjene kolhicina počeli su se osjećati puno bolje - učestalost i težina napada se smanjila

Komentar admin - 17.12.2010 @ 18:22

Zdravo, dragi liječnik.

Imam 23 godine i imam 15 godina, imam znakove povremene bolesti, ali liječnici su mi upravo sada odlučili dati kolhicin, prošla sam sve testove koje do sada nisam imala patologiju, sve je normalno, zanima me ta činjenica da ne li liječenje utjecati na moj život?

Srdačno, Ani,

Komentar Ani - 20/01/2011 @ 23:55

Glavna komplikacija periodične bolesti je amiloidoza bubrega. Ona se manifestira izlučivanjem proteina iz bubrega. Ako se to ne dogodi, bubrezi još nisu zahvaćeni.

Komentar administratora - 04/03/2011 @ 21:35

Zdravo, dragi liječnik.

Je li moguće potpuno izliječiti povremenu bolest kada uzimate Kolkhetsin ili bilo što drugo

Imam 30 godina. Bolestan sam 7 godina, posljednje 3 godine uzimam Kolkhetsina. Napadi su rijetki, ali jesu. (posljednja 4 dana) otprilike jednom svaka 2 mjeseca ili mjesec dana. Gledam i kontroliram se, ali ova "prljavština" me ne ostavlja.

Ne pušim, ne pijem jaka pića (gotovo), ne prejedem masne.

Moj život je postao kontrola droge, pogotovo loše zimi. Glavno je da se ne prehladi.

Ranije sam si mogao priuštiti sve gore navedeno, a pogotovo u kombinaciji, ali sada više nisam "zlatne godine nigdje", ne mogu raditi dizanje tegova ili slične sportove.

Postoji li perspektiva ili sva nula vjere u NLO?

Komentirajte od ARSEN - 08/10/2011 @ 23:32

Nažalost, liječenje ponavljajuće bolesti je nemoguće. Njegove komplikacije možete spriječiti uzimanjem kolhicina.

Komentar administratora - 09/10/2011 @ 19:59

Zdravo, odgovorno

Komentar ELNUR - 29.08.2012 @ 18:37

Pozdrav, također imam povremenu bolest, uzimam kolhicin oko 5 godina, imam 28 godina. Sada sam trudna, 15 tjedana, uopće nema napada. Tijekom trudnoće odlučila je ne uzimati kolhicin, pa se bojim posljedica za dijete. Vorpros: Ne mogu li uzeti kolcicin tijekom trudnoće, ili savjetujete da ne otkažete kolhicin? Može li uzimanje kolhicina utjecati na dijete tijekom trudnoće?

Komentar trudnice - 16.10.2012. @ 08:31

Pozdrav doktore, zovem se Harry, imam 27 godina, patim od mediteranske groznice od 6. godine. Djelomične manifestacije u obliku peritonitisa, nedavno su se pridružile zglobnom sindromu (oteklina i bol lijevog zgloba kuka). dijagnozi je propisana doza kolhicina (prod.Canada) od 0,6 mg 1t 2 puta dnevno, a prije uzimanja kolhicina, napadi su bili 1-2 puta mjesečno, a nakon uzimanja, došlo je do značajnog smanjenja učestalosti napada u trajanju do 2 dana; da nije bilo napada prije 1-2 godine ( l na 7. nebu.) Nakon toga sam počeo sam smanjivati ​​dozu na 1 tonu dnevno, nakon čega se učestalost napada povećavala 1 do 2 puta mjesečno, a sada je uzimam u istoj dozi. dozu? jer je on vrlo pogodan za mene. Živim u Petersburgu. Hvala vam!

Komentar Harryja - 26.11.2012. U 21:48

Pozdrav liječniku, također patim od povremene bolesti. Kolkhetsin kada ga prihvatiti u kojim dozama koliko dana odgovoriti molim

Komentar od Rufata - 28.11.2012 @ 17:31

U kardiologiji je moguće koristiti kolhicin kako bi se spriječilo kalcifikaciju srčanih zalistaka?

Hvala na odgovoru.

Komentar Petra - 28.1.2013. @ 15:24

Dobra večer! Zašto nema odgovora na ova pitanja?

Komentar od Kajik - 04/04/2013 @ 20:19

Halo, gdje mogu dobiti genetsku analizu?

Komentiraj od Nadia - 10.7.2013 @ 19:59

Pozdrav doktore, imam 24 godine i bolujem od PERIODIČNE BOLESTI. Prihvaćam kolhicin, oženjen sam i planiram imati dijete, ali jako sam zabrinut kako ću izdržati trudnoću. Ne znam hoću li nastaviti piti lijek tijekom trudnoće ili ne. A ako za vrijeme ovoga odjednom imam napad, onda kako biti. Hvala vam)

Komentar od Angelice - 23/08/2013 @ 14:00

Imam 39 godina, ja sam Armenka. On je pretrpio cijeli svoj život od ranog djetinjstva nije jasno što. Cijelo su ih vrijeme odvodili u bolnice, propisivali razne dijete, od kojih je postajalo još gore. Pojeo je tonu droge, s FGD-ima na vas, barem 5 puta dnevno. Čak su i dvaput napravili kolonoskopiju od rektuma do cekuma u vrijeme napada - samo BP, jer su morali napuhati crijeva tako da nije došlo do perforacije. Često su hitno vozili sa sumnjom na apendicitis s peritonitisom, a svaki put nisu svi simptomi potvrdili tu dijagnozu. Jednom sam se umorio i pristao na apendektomiju (uklanjanje slijepog crijeva), ali se četvrtog dana stanje pogoršalo. Pa, barem su sada prestali nositi i samo su čekali do kraja napada bez pozivanja hitne pomoći, glupo su sjedili na ketonalu. Napadi počinju s prekursorima, primjerice ujutro s laganom nelagodom u gornjem dijelu trbuha, a navečer se sve razvilo u bol u određenom trenutku s nemogućnošću dodira želuca. Ukratko, prvi dan je bio savijen, a drugi dan otkhodnyakov. Too 4ranner kao mnogi nisu otišli na simulator, jer To je isprovocirano, osobito s vježbi za tisak. Nakon što sam otišao na konzultaciju s liječnikom koji se već susreo s ovim problemom, rekao je bez ikakvih dijagnostičkih metoda i analiza da je riječ o „ponavljajućoj bolesti“. jer Nitko od rođaka nikada nije patio od te bolesti i nije živio u Armeniji, gdje postoji institut na ovu temu, nije odmah vjerovao. u različitim izvorima. A što se tiče čuda, prošla su 3 mjeseca i do sada nema napada, iako je frustrirajuće što pišu na forumima o povremenim obnavljanjima čak i dok uzimaju lijek. Idem na trening, jedem gotovo sve bez ograničenja. Prolazim testove urina na protein. Život je postao dobar! Život je postao zabavniji.

I ujak koji je počeo koristiti kolhicin s nožem kako bi postavio spomenik. Iako razumijemo da ćemo svi živjeti manje, ali barem kvalitativno. Bolje je osobno upoznati neprijatelja. Sve manje napada.

Komentar liječnika - 31.08.2013 @ 08:56

Bok, imam 47 godina, ja sam Armenac. Sve je počelo s temperaturom u djetinjstvu, zatim su se zglobovi nogu počeli nabubrivati ​​i bili su toliko bolni da nije mogla hodati. A negdje oko 15 godina počeli su napadi. Dostiglo je do 9 napada u nizu: 3 dana napada - 3 dana "odmora". Rodila sam troje djece, oporavila se, odlučila sam se smršaviti, otišla na kliniku za akupunkturu i otišla. Nakon tretmana nema napada već 15 godina. Istina, groznica i bol u zglobovima su ostali. Dijagnoza PB-a službeno je podnesena mom bratu i on je uzeo preporat, ali nisam bio pregledan i nikada nisam primjenjivao kolkešin. Recite mi ako ga počnem primjenjivati, hoće li bol u zglobovima nestati? Moji bubrezi su u redu, nema problema.

Komentirajte iz marine - 26.09.2013 @ 08:34

Zdravo, zovem se Alina, bolujem od povremene bolesti već 4 godine, želim razgovarati s ljudima poput mene, molimo Vas da posjetite moju stranicu sa svojim kolegama, Alina Kovalenko ima 27 godina Rusija, Rusija.

Komentar Aline - 20.10.2013 @ 19:04

Recite mi može li se povremena bolest manifestirati kao osip? Moja baka je imala takvu bolest i moja se sestra također pojavila u obliku boli u želucu. Već uzima kolhicin. Imam dugo vremena, osip na nogama i rukama. Želim proći analizu. Je li takav osip od ove bolesti? Hvala vam

Komentar Avika - 28.10.2013 @ 19:57

Pozdrav, moj sin, star 5 godina, jučer je saznao da je imao ponavljajuću bolest na Mediteranu, a prije toga su mislili da se artritis liječi hormonima kada je saznala za bolest njezinog sina, ali je kasnije dobila snagu i odlučila saznati više o ovoj bolesti kako bi pomogla svom djetetu. kako liječiti dijete

Komentar Elena - 10/31/2013 @ 18:43

Nažalost, komentiranje je trenutno zatvoreno.

Povremene bolesti i bubrežna amiloidoza u djece

Periodična bolest (sinonimi: obiteljska mediteranska groznica, benigni paroksizmalni peritonitis, rekurentna poliseroza, jevrejska bolest, armenska bolest) je nasljedni autosomno recesivni poremećaj, čest

Povremena bolest (sinonimi: obiteljska mediteranska groznica, benigni paroksizmalni peritonitis, ponavljajuća poliseroza, jevrejska bolest, armenska bolest) nasljedna je autosomno recesivna bolest koja je uobičajena među predstavnicima drevnih naroda Mediterana. Najčešće se povremena bolest javlja kod sefardskih Židova, Jermena, Arapa, Grka, Turaka, kavkaskih naroda, itd., A time i druga imena za bolest. Učestalost PB među sefardskim Židovima prema različitim izvorima je od 1: 250 do 1: 2000 (učestalost nosača mutantnog gena je od 1:16 do 1: 8), kod Armenaca - od 1: 100 do 1: 1000 (frekvencija nosioca je 1 : 7 do 1: 4).

Među petnaestero djece s PB-om zabilježenih u Ruskoj dječjoj kliničkoj bolnici (RCCH) tijekom posljednjih godina, 8 su bili Armenci, 4 Dagestanis, 1 Grk, 1 Čečenski i Židovski korijen, 1 Rus.

Etiologija i patogeneza

Osnova PBs je točkasta mutacija u genu za protein piran, smještena u kratkom kraku 16. kromosoma (16q), uz gene za autosomno dominantnu bolest policističnih bubrega i tubularnu sklerozu. Pirin je protein primarnih granula neutrofila koji je aktivno uključen u regulaciju upale. Smatra se da Pirin stimulira proizvodnju protuupalnih medijatora, omogućuje kontrolu kemotaksije, stabilizira granulocitnu membranu. Poremećaj strukture ovog proteina, koji se javlja u PB, dovodi do povećanja proizvodnje pro-upalnih medijatora u leukocitima, aktivacije mikrotubula i spontane degranulacije primarnih granula leukocita, aktivacije adhezijskih molekula i pojačane kemotaksije leukocita, što dovodi do upale.

Do danas, postoji 8 tipova mutacija u C-terminalnom dijelu gena pyrin, u kojem trenutku dolazi do supstitucije aminokiseline. Najčešće su tri mutacije, što čini više od 90% slučajeva PB: M680I (zamjena izoleucina metioninom), M694V (zamjena valina s metioninom), V726A (zamjena alanina valinom). Sve tri mutacije stare su od 2000 do 2500 godina, zbog čega se ponekad nazivaju i “biblijskim”, te stoga imaju dominantnu raspodjelu među predstavnicima drevnih naroda koji su naseljavali područja oko Sredozemnog mora. Mutacija M680I nalazi se uglavnom u Armenaca, M694V i V726A - u svim etničkim skupinama.

PB se javlja u obliku napadaja, čija je osnova spontana ili izazvana degranulacija neutrofila s otpuštanjem medijatora i razvoj aseptičke upale uglavnom na seroznim i sinovijalnim membranama. U perifernoj krvi povećava se broj neutrofila i proteina akutne faze (CRP-C-reaktivni protein, SAA-serumski protein amiloida A, itd.). Iritacija receptora od strane upalnih medijatora dovodi do razvoja boli, a učinak velikog broja endogenih pirogena na centar za termoregulaciju dovodi do razvoja groznice.

Klinička slika i tijek

Klinički, PB se manifestira stereotipnim napadima groznice koji se javljaju u redovitim intervalima (dani - tjedni - mjeseci). Vrućica može biti popraćena bolnim sindromima povezanim s razvojem nespecifične upale u seroznoj i sinovijalnoj ovojnici. Ovisno o penetraciji gena, ovi sindromi se mogu izolirati ili kombinirati, ali svaki od njih zadržava svoj vlastiti ritam. Svaki napad prati leukocitoza, povećanje ESR-a i drugih upalnih proteina, povećanje a- i b-frakcija globulina, smanjenje aktivnosti neutrofilne mijeloperoksidaze. Izvan napada djeca se osjećaju dobro, laboratorijske vrijednosti se postupno normaliziraju.

Vrućica je najčešći i najčešći simptom PB, javlja se u 96–100% slučajeva. Osobitost groznice s PB je da se "ne kontrolira" antibioticima i antipireticima. Izolirana groznica s PB, u pravilu, dovodi do dijagnostičkih pogrešaka i smatra se manifestacijom ARVI.

Drugi najčešći simptom PB je sindrom abdominalne boli (aseptični peritonitis), koji se javlja u 91% slučajeva, a izolirano - u 55%. Klinički, aseptični peritonitis se malo razlikuje od septičkog sa svim karakterističnim kompleksnim simptomima za potonje: temperaturom do 40 °, trbušnim gađenjem, mučninom, povraćanjem i potiskivanjem pokretljivosti crijeva. Nakon nekoliko dana peritonitis se smanjuje, peristaltika se obnavlja. Takva klinika je često uzrok dijagnostičkih pogrešaka, a pacijenti su operirani zbog akutnog upala slijepog crijeva, peritonitisa, kolecistitisa, crijevne opstrukcije, itd. Među djecom koju smo promatrali, 6 je prije bilo operirano, a 2 pacijenta - dva puta: 4 - za akutni upalu slijepog crijeva, 2 - za o crijevnoj opstrukciji, 1 - o peritonitisu, 1 - akutnom holecistitisu. U medicinskoj dokumentaciji takvih bolesnika u pravilu je zabilježena prisutnost „kataralnog upala slijepog crijeva“, a potreba za kirurškim zahvatom je nesumnjiva. Tipično je da, prema riječima roditelja, liječnici koji su operirali dijete, u privatnim razgovorima, poricali su postojanje apendicitisa ili peritonitisa.

Trajanje febrilnih i abdominalnih mogućnosti PB je obično od 1 do 3 dana, rijetko se proteže na 1-2 tjedna.

Peritonitis, kao i zglobni sindrom, najprirodniji je za djecu.

Zajednički sindrom karakterizira artralgija, upala velikih zglobova. Prema različitim podacima, artritis i artralgija su uočeni u 35–80% slučajeva, au 17-30% su prvi znakovi bolesti. U trenutku napada pojavljuju se iznenadni bolovi u zglobovima u jednom ili više zglobova, koji mogu biti popraćeni oticanjem, hiperemijom i hipertermijom zglobova. Trajanje kombinirane inačice napada PB je 4-7 dana, ponekad i do 1 mjesec. Nasuprot izoliranoj groznici ili paroksizmalnom peritonitisu, s ovom varijantom PB, artralgije često traju i nakon napada, postupno opadajući tijekom nekoliko mjeseci. Nespecifičnost kliničke slike u slučaju zglobnog tipa PB dovodi do činjenice da se pacijentima dijagnosticira reumatoidni artritis, reumatizam, sistemski eritematozni lupus, itd. Otac jednog od naših pacijenata, jermenski po nacionalnosti, godinama je bio dijagnosticiran reumatoidni artritis i samo kada je identificiran PB u djetetu kod nas genetski je uspostavio istu dijagnozu u njemu.

Torakalna varijanta s pleuralnim sindromom rjeđa je - oko 40% slučajeva, izolirano - u 8%, u kombinaciji s abdominalnim sindromom - u 30%. Kada torakalna varijanta razvija jednostrani pleuritis sa sterilnim izljevom. Trajanje ovog sindroma je 3-7 dana. U pravilu se takvim pacijentima pogrešno dijagnosticira upala pluća ili pleuropneumonija.

Promjene kože tijekom napada PB javljaju se u 20-30% slučajeva. Najtipičniji je resorbidni osip, ali mogu postojati purpurne erupcije, vezikule, noduli, angioedem. Ponekad se klinički javlja kao alergijska reakcija, sve do angioedema i urtikarije.

Ostale manifestacije PB mogu biti glavobolja, aseptični meningitis, perikarditis, mijalgija, hepatolijalni sindrom, akutni orhitis.

Među našim pacijentima, u 12 PB, postojala je abdominalna varijanta, au 3 slučaja abdominalno-zglobna. U njih je primljeno 11 bolesnika s drugim dijagnozama: kronični kolecistitis, pankreatitis, gastroduodenitis, Crohnova bolest, kolitis nepoznate etiologije, reumatoidni artritis, SLE (sustavni eritemski lupus), kronični glomerulonefritis i samo 4 s ponavljajućom dijagnozom rekurentne bolesti. Većina pacijenata dolazi u odjel za gastroenterologiju s pritužbama na povratnu bol u trbuhu, uz sudjelovanje bubrega s razvojem proteinurije i nefrotskim sindromom - u nefrološki odjel, s nemotiviranom povratnom groznicom - na infektivne bolesti i dijagnostičke odjele.

Pojava bolesti može se pojaviti u različitim godinama. Opisani su slučajevi prilično kasne manifestacije PB, nakon 20-25 godina. Prema našim zapažanjima, kod većine bolesnika prvi napad PB je zabilježen u dobi od 2-3 godine (9 bolesnika), u 1 - od rođenja, u 2 - u 0,5-1,5 godina, u 2 - u 4-5 godina, 1 - 11–12 godina.

Učestalost i učestalost napada varira kod različitih bolesnika u širokom rasponu: od nekoliko puta tjedno do 1-2 puta u nekoliko godina. Kod većine pacijenata napadaji imaju prilično stabilan ritam. Međutim, u literaturi su opisani slučajevi u kojima bi se napadi mogli zaustaviti na nekoliko godina ili, naprotiv, nastaviti nakon duge stanke pod utjecajem vanjskih čimbenika (promjena prebivališta, braka ili braka, porođaja, vojne službe i sl.). U naših bolesnika učestalost napada bila je konstantna: u 1. - 2 puta tjedno, 4 - 1 puta tjedno, 5 - 1 puta u 2-3 tjedna, u 2 - 1 puta u mjesecima, 1 - 1 puta u 2 - 3 mjeseca, u 1 - 1 put u 6 - 12 mjeseci.

Nakon nekog vremena od početka manifestacije, kod većine bolesnika zabilježena je hepatomegalija, koja se, prema našim opažanjima, može kretati od +1 do +5 cm. Splenomegalija se postupno razvija, čija je veličina kod nekih pacijenata dostigla +7 cm. u svih bolesnika. Očito, ovi procesi ovise o učestalosti i broju prenesenih napada i razvoju amiloidoze.

Amiloidoza kao komplikacija rekurentne bolesti

Svaki napad PB je praćen otpuštanjem velikog broja medijatora, formiranjem upalnih proteina. Iz tkiva i seroznih interguma ti proteini ulaze u krvotok, gdje cirkuliraju dugo vremena. Dakle, tijelo je suočeno sa zadatkom da nekako eliminira ove proteinske tvari. Što su češći i izraženiji PB napada, to je akutniji problem odlaganja. Jedan od načina da se oslobodite viška molekula cirkulirajućih proteina je da ih obradite u obliku netopljivog proteina, amiloida. Figurativno govoreći, amiloid je čvrsto upakiran protein "smeće". Stvaranje i taloženje u tkivima amiloida dovodi do razvoja amiloidoze.

Amiloidoza (iz lat. Amylala - škrob) je skupni izraz koji uključuje skupinu bolesti karakteriziranih ekstracelularnim odlaganjem proteina u obliku karakterističnih amiloidnih fibrila. Ovi netopljivi fibrilarni proteini mogu biti lokalizirani na jednom specifičnom mjestu ili se mogu distribuirati u različitim organima, uključujući one vitalne kao što su bubrezi, jetra, srce itd. Ovo nakupljanje dovodi do disfunkcije organa, zatajenja organa i na kraju smrti.

Struktura amiloida je identična u svim svojim tipovima i kruta je ne-grančasta fibrila promjera oko 10 nm, koja imaju presavijenu β-unakrsnu konformaciju, zbog čega se pojavljuje efekt dvolom u polariziranom svjetlu kada se oboji kongo crveno. Kongo crveno alkalno bojenje je najčešća i dostupna metoda za otkrivanje amiloida.

Amiloid se sastoji od fibrilarnih proteina (fibrilarna komponenta, F-komponenta) i glikoproteina u plazmi (komponenta plazme, P-komponenta). Preteče F-komponente razlikuju se u različitim tipovima amiloidoze (danas je poznato do 30 proteina prekursora, oni određuju tip amiloidoze); P-komponentni prekursor je serumska amiloidna P-komponenta (SAP), slična α-globulinu i CRP.

Amiloidne fibrile i glikoproteini plazme tvore kompleksne spojeve s tkivom hondroitin sulfata uz sudjelovanje hematogenih dodataka, od kojih su glavni fibrinski i imunološki kompleksi. Posebno su jake veze između proteinskih i polisaharidnih sastojaka u amiloidnoj tvari, što objašnjava nedostatak učinka kada je tijelo izloženo različitim enzimima, tj. Amiloid je netopljiv.

U PB, serum akutne faze proteina SAA je osnova za formiranje fibrilarne komponente amiloida. SAA je a-globulin, po svojim funkcionalnim svojstvima sličan CRP-u. SAA se sintetiziraju stanicama različitih tipova (neutrofili, fibroblasti, hepatociti), čiji se broj višestruko povećava tijekom upalnih procesa i tumora. U ljudi je izolirano nekoliko tipova SAA, a samo fragmenti nekih od njih su dio amiloidnih fibrila, što može objasniti razvoj amiloidoze samo kod nekih pacijenata, unatoč povećanoj proizvodnji SAA. AAA protein (amiloidni protein A) se formira iz SAA prekursora seruma u tkivima, koji je osnova amiloidnih fibrila. Stoga se tip amiloidoze koji se razvija s PB naziva AA-amiloidoza.

Prema tome, osnova za razvoj amiloidoze s PB je prekomjerno formiranje prekursorskog proteina SAA. Ali za stvaranje amiloidnog proteina potrebne su stanice koje će ga sintetizirati - amiloidoblasti. Tu funkciju uglavnom izvode makrofagi-monociti, kao i plazma stanice, fibroblasti, retikulociti i endotelne stanice. Makrofagi obrađuju AA-protein u punopravne amiloidne fibrile na svojoj površini i polažu ga u intersticijsko tkivo. Stoga je najveća akumulacija amiloida u PB zabilježena u organima u kojima makrofagi zauzimaju fiksni položaj: bubrezi, jetra, slezena. Postupno, povećanje amiloidnih naslaga dovodi do kompresije i atrofije parenhimskih stanica, skleroze i zatajenja organa.

Amiloidoza u slučaju PB bolesti razvija se prema različitim podacima u 10–40% bolesnika. Neki pacijenti, unatoč čestim napadima, uopće ne razvijaju amiloidozu. Vjerojatno je da razvoj amiloidoze ovisi o strukturnim značajkama proteina prekursora u određenom pacijentu i genetskoj sposobnosti makrofaga za sintezu amiloida.

Unatoč činjenici da se amiloidoza može razviti u bilo kojem organu i tkivu, amiloidno oštećenje bubrega igra odlučujuću ulogu u prognozi i životu bolesnika s PB. S razvojem AA-amiloidoze, bubrezi su zahvaćeni u 100% slučajeva.

U bubrezima, mezangijalne i endotelne stanice igraju ulogu amiloidoblasta.

U procesu taloženja amiloida u bubrežnom tkivu i oštećenju organa uzrokovanim time, može se pratiti određena stagnacija. Postoje 4 faze bubrežne amiloidoze: latentne (disproteinemične), proteinurne, nefrotske (edematozne) i uremičke (azotemične).

U latentnom stadiju, promjene u bubrezima su male. Poremećaji glomerularnog filtera su zabilježeni u obliku fokalnog zadebljanja, membranskog premoštenja i aneurizme određenog broja kapilara. U glomerulima nema amiloida ili se nalazi u ne više od 25% glomerula.

Vodeća u patogenezi ovog stadija amiloidoze je značajna sinteza i povećanje koncentracije prekursorskih proteina amiloidoze u krvnoj plazmi, tj. Disproteinemije. Klinički, djeca s napadima PB mogu razviti hipokromnu anemiju nedostatka željeza, hiperproteinemiju, disproteinemiju s povećanjem globulina.₂, β i γ, postoji visoki sadržaj fibrinogena i sijaloproteina. Karakterizira se povećanjem i stvrdnjavanjem jetre i slezene.

Promjene u mokraći u početku ne postoje ili su prolazne prirode, ali s vremenom proteinurija postaje trajna i izraženija, često se promatraju mikrohematurija i cilindrurija. Pojava konstantne proteinurije karakterizira prijelaz u drugu, proteinuričnu, fazu.

U proteinuričnom stadiju, amiloid se pojavljuje ne samo u piramidama, već iu polovici glomerula bubrega u obliku malih naslaga u mesangiju, pojedinačnim kapilarnim petljama, kao i arteriolama. Tu je izražena skleroza i amiloidoza strome, krvnih žila, piramida i srednja zona, što dovodi do atrofije mnogih dubokih nefrona.

Trajanje ove faze, kao i prethodna, varira od nekoliko mjeseci do mnogo godina. S povećanjem težine amiloidoze pogoršavaju se laboratorijski pokazatelji izražene aktivnosti procesa: značajna proteinurija i disproteinemija, hiperfibrinogenemija, CRP, hiperkoagulacija. Daljnje odlaganje amiloida u bubrežno tkivo i povećana proteinurija dovode do razvoja edematoznog sindroma, čija pojava ukazuje na prijelaz bolesti u treći, edematozni stadij.

U edematoznom (nefrotičnom) stadiju amiloidoze povećava se količina amiloida u bubrezima. Više od 75% glomerula je zahvaćeno. Intersticijska i vaskularna skleroza napreduje, u piramidama i intramediolarnoj zoni skleroza i amiloidoza imaju izražen difuzni karakter.

Klinički, ovaj stadij amiloidoze je predstavljen potpunim nefrotskim sindromom, iako se ponekad može primijetiti nekompletan (ne-tekući) nefrotski sindrom. Proteinurija postaje masivna i, u pravilu, neselektivna; cilindri za uzgoj. Hematurija je rijetka i, u pravilu, beznačajna. Hepatosplenomegalija, hipoproteinemija se povećava, disproteinemija raste s daljnjim povećanjem α₁-, α₂-, i γ-globulini, hiperfibrinogenemija, hiperlipemija. Tijekom vremena pojavljuje se arterijska hipertenzija, povećava se azotemija i napreduje zatajenje bubrega.

Uremički (azotemični) stadij razvija se na kraju bolesti. U vezi s rastućom amiloidozom i sklerozom, uočava se smrt većine nefrona, razvija se njihova zamjena vezivnim tkivom, razvija se kronično zatajenje bubrega (kronično zatajenje bubrega).

Klinička obilježja CRF-a kod amiloidoze, po čemu se razlikuju od CRF-a zbog drugih bolesti, je očuvanje nefrotskog sindroma s masivnom proteinurijom, često određena veličinom bubrega, karakteriziranom razvojem hipotenzije.

Često se izražava DIC (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije) u obliku purpure, nazalnog, želučanog i crijevnog krvarenja. Moguća je tromboza bubrežnih žila s razvojem ishemijskog ili hemoragičnog infarkta.

Promatrali smo razvoj amiloidoze u 4 djece s PB (26% promatranih pacijenata). Prolazna proteinurija u njima se pojavila u dobi od 7 do 8 godina nakon pojave bolesti, a nakon 2-3 godine ona je dobila trajni karakter. U 2 djece, 1,5-2 godine nakon uspostave trajne proteinurije, razvio se nefrotski sindrom, koji se kod jednog djeteta razvio u CRF.

Od razvoja nefrotskog sindroma, djeci je dijagnosticiran kronični glomerulonefritis i propisan je odgovarajući tretman glukokortikoidima, koji nije imao učinka. U budućnosti, bolest se smatrala SLE i hormonski otpornom varijantom glomerulonefritisa, djeca su primala terapiju citotoksičnim lijekovima, također bez učinka. Dijagnoza "rekurentne bolesti, renalne amiloidoze" u oba slučaja je prvi put utvrđena u RCCH.

Razvoj amiloidoze u određenoj mjeri ovisi o broju PB napada koje je dijete pretrpjelo. Kod naših bolesnika otkrivena je amiloidoza bubrega kod onih koji su imali više od 130-150 napada, dok kod djece s manjim brojem napadaja nisu zabilježeni znakovi amiloidoze ili oštećenja bubrega. Štoviše, djeca s nefrotskim sindromom trpjela su najveći broj napadaja - oko 240 i 260. Treba napomenuti da ovaj obrazac nije apsolutan, a amiloidoza se može razviti s manjim brojem PB napada.

Dijagnostika rekurentne bolesti i amiloidoze

Kod tipičnog tijeka povremenih bolesti, dijagnoza nije teška. Najveći problem leži u nedostatku znanja većine liječnika ove patologije, što dovodi do slabe detekcije čak iu prisutnosti simptoma.

Dijagnoza PB se temelji na 5 bodova.

Dijagnoza AA-amiloidoze je značajna poteškoća. U većini slučajeva, AA-amiloidoza nije pravodobno dijagnosticirana, čak i kada postoje klinički znakovi bolesti. Razlog tome je, s jedne strane, nespecifičnost simptoma bolesti, as druge, nedostatak budnosti amiloidoze kod većine liječnika, što je, između ostalog, posljedica njegove niske prevalencije u djece. Međutim, naše ideje o učestalosti amiloidoze u djece su pogrešne, a otkriveni slučajevi predstavljaju samo „vrh ledenog brijega“. Kako pokazuju nedavna istraživanja provedena na odraslim bolesnicima, amiloidoza tijekom života nije dijagnosticirana u 83% bolesnika.

Prilikom postavljanja dijagnoze PB, u većini slučajeva, liječnik je oprezan zbog amiloidoze. No često se kod pedijatra mogu pojaviti prve sumnje na AA amiloidozu u liječenju bolesnika s nefrotskim sindromom otpornim na standardnu ​​terapiju glukokortikoidima.

Samo proučavanje biopsijskih materijala uz obvezno bojenje kongo-crvenom i polarizacijskom mikroskopijom omogućuje vam konačnu dijagnozu AA-amiloidoze. Dodatno, specifična antitijela na AA-fibrils mogu se koristiti za dijagnozu. Najpouzdaniji je biopsija bubrega. Stopa detekcije AA-amiloidoze u ovom slučaju doseže 90-100%. Što je proces uobičajeniji, veća je vjerojatnost da će se na drugim mjestima otkriti AA-amiloid (gastrointestinalni trakt (GIT) - sluznica i submukoza, gingivalna sluznica, rektum, biopsija masti). Najinformativnija među ne-bubrežnim biopsijama je biopsija gastrointestinalnog zida i rektuma, u kojoj je vjerojatnost detekcije amiloida 50–70%.

liječenje

U slučaju intermitentnih bolesti, kolhicin je osnova terapije. Kolhicin ima antimitotski učinak na amiloidoblaste u periodičnoj bolesti - makrofagima i stabilizira membranu neutrofila, sprječavajući oslobađanje pirina. Kolhicin se propisuje za život u dozi od 1-2 mg / dan. Dobro se podnosi, ponekad postoje dispeptički fenomeni koji ne zahtijevaju potpuno ukidanje lijeka. Kolhicin u većini slučajeva potpuno sprječava pojavu napada PB ili značajno smanjuje njihovu učestalost i ozbiljnost, sprječava razvoj amiloidoze bubrega, smanjuje ozbiljnost njegovih manifestacija. Kod bubrežne insuficijencije doza se smanjuje na temelju smanjenja glomerularne filtracije. Lijek se može privremeno otkazati u slučaju akutnih infekcija kod djeteta.

Promatrali smo dječaka koji je poslan u Rusku dječju kliničku bolnicu s genetski utvrđenom dijagnozom rekurentne bolesti u dobi od 16 godina. Napadi PB su zabilježeni u njemu od 4 godine starosti, s učestalošću od 1 na 2-3 tjedna u obliku vrućice s bolovima u trbuhu, 1-2 puta povraćanja, glavobolje i jake slabosti. Napadi su trajali otprilike jedan dan, a onda je za 1-2 dana postojala tako izražena slabost da dječak nije mogao ustati iz kreveta, nije išao u školu. Nisu otkriveni znakovi amiloidoze.

U RCCH-u, kolhicin je primijenjen djetetu u dozi od 2 mg / dan. Tijekom sljedeće dvije godine praćenja, broj napada naglo je opao na 1-2 puta godišnje, a tijekom proteklih 10 mjeseci nije bilo nikakvih napada. Sada mladić uspješno studira na sveučilištu, živi u hostelu u drugom gradu, osjeća se dobro.

U liječenju PB i prevenciji amiloidoze potrebna je organizacija pravilne prehrane djeteta. Povećanje ukupne količine proteina u prehrani stimulira amiloidogenezu, dok je protein jetre i srčani mišić inhibiraju. Preporučuje se dijeta s 50% nižim životinjskim sadržajem (posebno kazeinom) i biljnim proteinima te povećanjem količine hrane koja sadrži škrob. Prehrana mora biti dovoljno obogaćena voćem, povrćem i drugim proizvodima od šljake. Protein je poželjno dati dnevno (100 g jetre, sirovi ili kulinarski obrađeni). Jetra se godinama konzumira u obliku višekratnih višekratnih tečajeva. Upotrijebite hepatotropne lijekove s ponovljenim tečajevima: 2-4 mjeseca Essentiale, lipoična kiselina.

pogled

Uz pravovremenu dijagnozu i propisivanje kolhicina, prognoza PB je povoljna.

U nedostatku terapije, najveća opasnost je razvoj bubrežne amiloidoze, koja je, zapravo, jedini uzrok smrti u bolesnika s PB. Analiza morbiditeta u odraslih i djece pokazuje da se u prirodnom tijeku rekurentne bolesti u oko 50% bolesnika krajnji stadij zatajenja bubrega razvija 5 godina nakon početka proteinurije, 75% - u roku od 10 godina.

Za literaturu obratite se uredniku.

A.V. Malkoch, kandidat medicinskih znanosti
Rusko državno medicinsko sveučilište, Moskva