INFEKCIJE URINARNOG TRAKA

Preporuke EAU-a temelje se na medicini utemeljenoj na dokazima. Pri izradi preporuka EAU-a korišteni su podaci iz meta-analiza postavljenih u Pubmed bazi podataka, a navedena su istraživanja klasificirana prema razinama dokaza podataka. Glavni cilj Preporuka nije da se strogo i nedvosmisleno navedu metode liječenja i dijagnoze, već da se osiguraju suvremeni konsenzusi o najprihvatljivijim metodama liječenja bolesnika s urološkim poremećajima.

Razine dokaza i stupanj preporuke

U tim preporukama Europske udruge za urologiju navedene studije su klasificirane prema razinama dokaza podataka, a svaka preporuka na temelju njih dodijeljena je u odgovarajućem stupnju (tablice 1 i 2).

Sažetak i preporuke

Komplicirana infekcija urinarnog trakta (infekcija urinarnog trakta) je infekcija koja se događa na pozadini strukturalnog ili funkcionalnog oštećenja IMP-a ili na pozadini komorbiditeta koji utječu na zaštitne mehanizme mikroorganizama i povećavaju rizik od infekcije ili neuspjeha liječenja.

Komplicirane IMS mogu biti uzrokovane širokim rasponom mikroorganizama. Ovaj spektar je mnogo širi nego kod nekompliciranih IMS, i postoji veća vjerojatnost da će patogeni biti otporni na antibiotike, osobito kada su komplicirani s IMS-om povezanim s liječenjem.

Vodeći patogeni koji su komplicirani IMS su enterobakterije, među kojima E. coli (E. coli) zauzima 1. mjesto. Međutim, gram-negativne ne-fermentacijske bakterije (na primjer, Pseudomonas aeruginosa) i gram-pozitivne koke (na primjer, stafilokoki i enterokoki) također mogu igrati važnu ulogu u razvoju ovih infekcija, ovisno o popratnim uvjetima.

Taktika liječenja kompliciranih IMS ovisi o težini bolesti. Liječenje se sastoji od 3 glavna područja: uklanjanje uroloških poremećaja, antimikrobna terapija i, ako je potrebno, potporna terapija.

Bolesnicima s kompliciranim IMS često je potrebna hospitalizacija. Kako bi se izbjegao nastanak rezistentnih sojeva, terapiju, ako je moguće, treba provesti na temelju rezultata kulture urina. Ako je potrebno provesti empirijsku terapiju, spektar aktivnosti odabranog antibiotika treba obuhvatiti najvjerojatnije patogene (razred A). Preporučeni lijekovi su: fluorochlorones s primarnim izlučivanjem bubrega, inhibitori zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini skupine 2 ili 3a ili, ako je potrebno, parenteralna terapija, aminoglikozidi (razina dokaza 1b, stupanj B).

Ako je početna terapija nedjelotvorna ili u slučaju klinički teške infekcije, treba odabrati antibiotik sa šireg spektra, koji će također biti aktivan u odnosu na Pseudomonas spp. (razina dokaza lb, stupanj B), na primjer: fluorokinolon (ako se ne koristi za početnu terapiju), inhibitor-zaštićeni acilaminopenicilin (piperacilin), skupina cefalosporina 3b ili karbapenem s / bez aminoglikozida (razina dokaza lb, stupanj B). Trajanje liječenja je obično 7-14 dana (razina dokaza 1b, stupanj preporuke A), ali se ponekad može povećati na 21 dan (razina dokaza 1b, stupanj preporuke A).

Postizanje potpunog izlječenja bez ponavljanja infekcije je obično nemoguće dok se predisponirajući čimbenici u potpunosti ne eliminiraju. Kultura urina treba provesti 5–9 dana nakon završetka terapije, a zatim još 4-6 tjedana (preporuke razreda B).

Definicije i klasifikacija

Komplicirana IMS je infekcija koja se događa na pozadini strukturnih ili funkcionalnih oštećenja IMP-a ili na pozadini komorbiditeta koji povećavaju rizik od infekcije ili neuspjeha liječenja [1-3]. Za dijagnostiku kompliciranih IMS obvezna su dva kriterija: pozitivan rezultat kulture urina i prisutnost jednog ili više čimbenika navedenih u tablici. 1. Pacijenti s kompliciranim IMS vrlo su raznolika skupina. Međutim, ni starost ni spol pacijenta per se nisu uključeni u definiciju komplicirane IMS.

Sa stajališta prognoze i rezultata kliničkih ispitivanja, preporučljivo je podijeliti sve bolesnike s kompliciranim IMS uzrokovanim urološkim poremećajima u najmanje 2 skupine [4]:
1) Pacijenti čiji se komplicirajući čimbenici mogu eliminirati odgovarajućim liječenjem (npr. Uklanjanje mokraćnih kamenaca, uklanjanje stalnog katetera).
2) Pacijenti kod kojih je nemoguće u potpunosti eliminirati komplicirajuće čimbenike (na primjer, obavezni trajni kateter, ostaci kamenja nakon tretmana ili neurogeni mjehur).

Tablica 1. Čimbenici koji uzrokuju kompliciranu IMS

Prisutnost trajnog katetera ili stenta (uretralna, ureterička, bubrežna) ili periodična kateterizacija mjehura

Količina preostalog urina> 100 ml

Opstruktivna uropatija bilo koje etiologije, kao što je infra-abdominalna opstrukcija (uključujući neurogeni mjehur), kamenje i tumori

Cistični mokraćni refluks ili drugi funkcionalni poremećaji

Rekonstruktivna kirurgija na IMP-u pomoću segmenta ileuma ili stvaranja kanala

Kemijska ili radijacijska oštećenja uroepitela

Peri-i postoperativni IMS

Zatajenje bubrega i transplantacija bubrega, dijabetes melitus i imunodeficijencija

Komplicirane IMS se ne ispoljavaju uvijek kliničkim simptomima (disurija, imperativni poticaji, učestalo mokrenje, bol u lumbalnom području, bolna palpacija u kostima kostima kralježnice, bol u suprapubičnom području i vrućica).

Klinička slika kompliciranih IMS može varirati od teškog opstruktivnog akutnog pijelonefritisa s prijetnjom urosepse do postoperativnog CAHIMVP, koji se može riješiti nakon uklanjanja katetera. Također treba imati na umu da simptomi, osobito simptomi donjih dijelova IMP-a, mogu biti uzrokovani ne samo IMS-om, već i drugim urološkim poremećajima, kao što su benigna hiperplazija prostate (BPH), transkuretalna resekcija (RUR) gušterače itd.,

Osim uroloških poremećaja, bolesnici s kompliciranim IMS često su povezani s komorbiditetima kao što su dijabetes melitus (10%) i zatajenje bubrega, što može biti povezano s urološkim poremećajima [5].

Kultura urina

U slučaju kompliciranog IMVP-a, otkrivanje uropatogena u koncentraciji> 105 CFU / ml i> 10 4 CFU / ml kod žena i muškaraca smatra se značajnom bakteriurijom u studiji SPM [1, 2].

Kod pregleda uzorka urina uzetog s kateterom,> 10 4 CFU / ml smatra se značajnom bakteriurijom.

Kod bolesnika bez kliničkih simptoma, otkrivanje 2 uzastopno (s intervalom od najmanje 24 sata) urina istog patogena u koncentraciji od> 105 CFU / ml smatra se značajnom.

Detekcija> 10 leukocita u vidnom polju pod mikroskopijom visoke rezolucije (x 400) korištenjem resuspendiranog taloga centrifugiranog urina ili> 10 leukocita u 1 μl ne-centrifugiranog urina smatra se purijom. U normalnoj kliničkoj praksi, također je moguće izvršiti analizu mokraće pomoću test traka, uključujući test za određivanje esteraze leukocita, hemoglobina i nitrita.

Spektar patogena i otpornost na antibiotike

Komplicirane IMS (i stečene u zajednici i NIMVP) karakterizira tendencija da se izolira širok raspon patogena s visokom prevalencijom sojeva rezistentnih na antibiotike i visoka učestalost neuspjeha liječenja u slučajevima gdje se popratni urološki poremećaji ne mogu eliminirati. Međutim, otkrivanje rezistentnog soja nije dovoljan razlog za postavljanje dijagnoze komplicirane IMS. Ova dijagnoza također zahtijeva anatomsko ili funkcionalno oštećenje IMP-a ili povezane bolesti koje predisponiraju razvoj IMS-a.

Komplicirane IMS mogu biti uzrokovane širokim rasponom mikroorganizama. Ovaj spektar je mnogo širi nego kod nekompliciranih IMS, i postoji veća vjerojatnost da će patogeni biti otporni na antibiotike (osobito kada su komplicirani s IMS-om povezanim s liječenjem). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. i enterokoki su najčešći uzročnici izolirani iz bolesnika s kompliciranim IMS. Dominantni patogeni su predstavnici obitelji Enterobacteriaceae (60–75%) [6–8], među kojima E. coli zauzima glavno mjesto u učestalosti, osobito u prvoj epizodi IMS. Spektar patogena kompliciranih IMS-om može varirati i varirati u različitim medicinskim ustanovama.

Komplicirane infekcije mokraćnog sustava u bolesnika s urolitijazom

U podskupu kompliciranih IMS-a povezanih s mokraćnim kamenjem, E. coli i enterokoki imaju manje važnu etiološku ulogu. Proteus spp. i Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Prevladavaju među mikroorganizmima koji proizvode ureazu. i Corynebacterium urealyticum, međutim, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. i stafilokoki mogu također donekle proizvesti ureazu.

Kod bolesnika s koralnim kamenjem u 88% slučajeva u vrijeme postavljanja dijagnoze pojavljuju se IMS, od kojih je 82% patogeni koji proizvode mikroorganizme ureaze [10]. Enzim ureaza cijepa ureu u ugljični dioksid i amonijak. Povećani udio amonijaka u urinu uništava zaštitni sloj glikozaminoglikana, koji zauzvrat potiče adheziju bakterija [11] i pospješuje stvaranje kristala struvita. Ovi kristali tvore mokraćne kamence i talože na urinarnim kateterima [12].

Patogena svojstva koagulaza-negativnih stafilokoka i ne-D skupine Streptococcus ostaju kontroverzna [13, 14]. U nekim uvjetima, poput prisutnosti kamenja ili stranih tijela, stafilokoki mogu biti etiološki značajni patogeni. U drugim slučajevima, prema objavljenim podacima [6, 15], stafilokoki su rijetko uzrokovani kompliciranim IMS (0-11%).

Kateterske infekcije mokraćnog sustava

Spektar patogena CAIMVP sličan je spektru drugih kompliciranih IMS [16]. Treba imati na umu mogućnost stvaranja biofilma. Antimikrobna terapija može biti učinkovita samo u ranim fazama infekcije [15]. Više informacija o CAIMVP-u predstavljeno je u članku Infekcije mokraćnog sustava povezane s kateterima.

Taktika liječenja kompliciranih IMS ovisi o težini bolesti. Potrebna je odgovarajuća antimikrobna terapija i liječenje istodobnih uroloških poremećaja. Ako je potrebno, provodi se terapija održavanja. Često će bolesnici s kompliciranim IMS morati biti hospitalizirani, ovisno o težini bolesti.

Da bi se odabrala empirijska terapija klinički manifestiranih kompliciranih IMS, potrebno je znati spektar mogućih patogena, imati lokalne podatke o rezistenciji na antibiotike, procijeniti težinu popratnih uroloških poremećaja (uključujući i procjenu funkcije bubrega).

Podaci o prisutnosti bakterijemije u bolesnika obično dolaze prekasno da bi utjecali na izbor antibiotika. Ipak, izbor empirijske terapije treba uzeti u obzir prisutnost sumnjive bakterijemije. Najvažniji čimbenik za procjenu prognoze je i dalje težina komorbidnih i primarnih uroloških bolesti.

Objavio je veliki broj studija o antimikrobnoj terapiji kompliciranom za UTI. Nažalost, mnogi od njih imaju ograničenu vrijednost za upotrebu u svakodnevnoj kliničkoj praksi iz više razloga:

nedovoljan opis ispitivanih populacija pacijenata;

netočna procjena ozbiljnosti bolesti;

nedostatak jasne podjele infekcija na IMVP i stečene u zajednici;

rijetki prikaz uroloških ishoda.

Intenzivna primjena antibiotika, osobito empirijskih, u ovoj skupini bolesnika koji imaju visoku vjerojatnost ponovnog pojavljivanja infekcije, dovest će do pojave rezistentnih sojeva mikroorganizama tijekom razvoja kasnijih epizoda infekcije. U tom smislu, ako je moguće, empirijsku terapiju treba prilagoditi specifičnom patogenu izoliranom tijekom urinarne kulture i njegovoj osjetljivosti na antibiotike. S obzirom na to, uzorak urina za kulturu treba dobiti prije početka antibiotske terapije, a izbor antibiotika treba razmotriti nakon dobivanja rezultata sjetve [7]. Do danas nije dokazano da je bilo koji antibiotik ili skupina antibiotika superiorniji od svih drugih u slučajevima kada je patogen osjetljiv na propisani lijek.

U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, bez obzira na povezanost s pacijentovim urološkim poremećajem, treba provesti odgovarajuću prilagodbu doze.

Ako je potrebna empirijska terapija, preporučuju se fluorokinoloni s primarnim izlučivanjem bubrega, budući da ovi lijekovi imaju širok spektar aktivnosti koji pokriva većinu sumnjivih patogena, a također stvaraju visoke koncentracije u urinu i tkivima urogenitalnog sustava. Fluorokinoloni se mogu koristiti unutar i parenteralno. Alternativni lijekovi su: inhibitori zaštićeni aminopenicilini, cefalosporin druge ili treće skupine, ili, ako je potrebno, parenteralna terapija, aminoglikozid. U prospektivnoj, randomiziranoj studiji, pokazano je da novi oralni karbapenem prve skupine, ertapenem, ima istu učinkovitost kao i ceftriakson [16].

U većini zemalja E. coli karakterizira visoka učestalost rezistencije na ko-trimoksazol (prema najnovijim podacima, 18-25%) [17], pa se stoga ovaj lijek ne može koristiti za terapiju prvog izbora. Fosfomicin trometamol odobren je samo za liječenje nekompliciranog cistitisa kao terapije jednom dozom [18]. Fosfomicin trometamol se također preporučuje kao lijek izbora za liječenje rekurentnog cistitisa u dozi od 3 g 1 puta u 10 dana tijekom 3 mjeseca, za liječenje asimptomatske bakteriurie, uključujući trudnice (Ed. Russian translation). Aminopenicilini (ampicilin ili amoksicilin) ​​više nisu dovoljno aktivni protiv E. coli.

Uz neuspjeh započinjanja terapije ili prije dobivanja rezultata mikrobioloških istraživanja, kao i kod započinjanja terapije u slučajevima klinički teških infekcija, preporučljivo je prebaciti se na antibiotsku terapiju šireg spektra koja također ima aktivnost protiv Pseudomonas spp., Na primjer: fluorokinolon (ako se ne koristi u kao početna terapija), inhibitor-zaštićeni acilaminopenicilin (piperacilin), grupa cefalosporina 3b ili karbapenem s / bez aminoglikozida. Mnogi stručnjaci slažu se da bi empirijska terapija u hospitaliziranih ili dugotrajno liječenih bolesnika s teškim IMS, s obzirom na povećani rizik od urosepse, trebala uključivati ​​intravenozno davanje antibiotika aktivnog protiv Pus sygnoze [19].

U pravilu, liječenje kompliciranih IMS može se provesti ambulantno. Liječenje kompliciranih IMS treba i dalje provoditi u bolnici, budući da je prije svega potrebno ukloniti povrede urodinamike, što je uzrok razvoja kompliciranih IMS u velikoj većini slučajeva (REM. Ruski prijevod). U teškim situacijama (na primjer, kod hospitaliziranih bolesnika), antibiotike treba davati parenteralno. Kombinacija aminoglikozida s inhibitorima zaštićenim aminopenicilinom ili fluorokinolonom naširoko se koristi kao empirijska terapija. Nakon nekoliko dana parenteralne terapije s kliničkim poboljšanjem pacijenta može se prenijeti na recepciju lijekova. Nakon primanja informacija o izoliranom patogenu i njegovoj osjetljivosti na antibiotike, terapiju treba prilagoditi u skladu s tim.

Za uspješno liječenje kompliciranih IMS, uvijek je potrebno kombinirati učinkovitu antimikrobnu terapiju, optimalno liječenje popratnih uroloških poremećaja ili drugih pozadinskih bolesti, te odgovarajuće mjere potporne terapije. Načini antimikrobne terapije prikazani su u tablici. 2 i dodatak Preporuke o antimikrobnoj terapiji u urologiji (početak, nastavak, kraj).

Trajanje antibiotske terapije

Preporučeno trajanje liječenja je obično 7-14 dana, ali ovisi o liječenju povezanih poremećaja [1]. Ponekad, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji, trajanje antimikrobne terapije treba povećati na 21 dan [2].

Komplicirane infekcije mokraćnog sustava povezane s mokraćnim kamenjem

Ako izvor infekcije ili kamen ostane netaknut, rast potonjeg će se nastaviti. S tim u vezi, potrebno je i potpuno uklanjanje mokraćnih kamenaca i odgovarajuća antimikrobna terapija. Iskorjenjivanje patogena omogućuje vam zaustavljanje rasta struvitnog kamenja [20]. Ako je nemoguće potpuno ukloniti kamenje, treba razmotriti provođenje dugoročne antimikrobne terapije [21].

Komplicirane infekcije mokraćnog sustava povezane s trajnim urinarnim kateterima

Dostupni podaci ne potvrđuju potrebu za liječenjem asimptomatske bakteriurie kao i kod kratkotrajnih (

Tablica 2. Načini empirijske antimikrobne terapije

Preporučeni antibiotici za početnu empirijsku terapiju

Nekomplicirane infekcije mokraćnog sustava

Prema definiciji Europske udruge za urologiju, akutne nekomplicirane infekcije mokraćnog sustava (FBI) u odraslih uključuju sporadične ambulantne epizode akutnog cistitisa i akutnog pijelonefritisa kod zdravih ljudi. Takvi problemi najčešće se javljaju kod žena bez strukturnih i funkcionalnih promjena u FPA, bolesti bubrega i komorbiditeta, što može dovesti do ozbiljnijeg ishoda i stoga zahtijevaju dodatnu pozornost.

U jednom od svojih predavanja, dr.sc., urolog urološkog odjela UKB-a br. 2 FSAII HE "First Moscow State Medical University". IM Sechenov ”(Sveučilište Sechenov) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva ispričala je o značajkama liječenja nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava.

Govoreći o rekurentnom cistitisu, istaknula je da je prevalencija u žena do 30% svih uroloških bolesti. “Možemo upotrijebiti pojam rekurentan ako pacijent ima dva ili više pogoršanja u posljednjih 6 mjeseci ili tri ili više - u godini”, objasnio je predavač. - Međutim, ne treba zaboraviti da se pod maskom cistitisa mogu pojaviti i druge bolesti, a jedini sindrom: urogenitalni prolaps, kamenje donje trećine uretera, tumori i tuberkuloza mjehura, intersticijalni cistitis, strano tijelo u mjehuru, hiperaktivni mjehur (GMF) ). Ovo posljednje treba pojasniti: GMF nije bolest, već sindrom praćen hitnošću i nokturijom, s ili bez urinarne inkontinencije i učestalim mokrenjem u nedostatku dokazane MVP infekcije ili druge izražene patologije. Stoga, dizurija nije uvijek znak cistitisa. ”

"Prevalencija kroničnog pielonefritisa kreće se od 6 do 30% populacije (prema obdukciji), djevojčice, trudnice i trudnice, kao i starije i starije osobe su najviše ugrožene", kaže Z.K. Hajiyev. "Gestacijski pielonefritis ili pogoršanje kroničnog pijelonefritisa može se pojaviti u bilo kojoj gestacijskoj dobi, ali najčešće u 2. ili početkom 3. tromjesečja."

Prema riječima predavača, postoji mnogo načina za razvoj infekcije MEP-a kod žena: prvo, u 75-90% žena s post-Community cistitisom, koitus je uzrok IMS kod seksualno aktivnih žena, a drugo, anatomski čimbenici mogu ga uzrokovati, kao vaginalna ektopija vanjskog otvora uretre, izražen urogenitalni prolaps, u kojem je nemoguće postići odgovarajuće pražnjenje mjehura (ostatni urin u količini od 100 ml ili više je komplicirajući čimbenik), treći, različiti ginekolog cal upalnih bolesti. Također, čimbenici rizika mogu biti slabljenje lokalnih antibakterijskih mehanizama urogenitalnog sustava, korištenje kontracepcijskih sredstava koja sadrže spermicide, nisku razinu higijene, funkcionalne čimbenike (kršenje urodinamike urinarnog trakta). Posebnu skupinu pacijenata čine žene u različitim razdobljima menopauze s razvojem urogenitalne atrofije.

Prema Z.K. Osim kliničke slike, dijagnoza infekcija IMP-a bi trebala uključivati ​​krvne pretrage, analizu mokraće, opće ili prema Nechyporenko, pregled na ginekološkoj stolici s uzimanjem razmaza, bakteriološko ispitivanje urina uz određivanje osjetljivosti na antibiotike, ultrazvuk bubrega i mjehura, cistoskopija (u fazi remisije) ). Predavač je naglasio važnost pravilne laboratorijske dijagnostike IMS-a u prepoznavanju lokalizacije upalnih procesa u organima urogenitalnog sustava: „Kombinacija sterilne purije sa simptomima infekcije mokraće zahtijeva isključivanje atipičnih patogena - mikobakterije tuberkuloze, klamidije i mikoplazme. O tome treba razmisliti ako su u analizama bolesnika otkrivene uporne kiselinske reakcije mokraće, aseptička purija, mikrohematurija, proteinurija bez cilindara i mikobakterija tuberkuloza. ZK Hajiyeva je također istaknula da 50% djevojčica i 21% žena ima kronični cistitis praćen vulvitisom ili vulvovaginitisom. Potonji, u kombinaciji s nefrourološkom patologijom, javlja se u 42,2% bolesnika. „Što se tiče akutnog pijelonefritisa, vrlo je važno utvrditi je li to opstruktivno ili ne. Ako pacijent ima opstruktivni pijelonefritis, potrebno je obnoviti prolaz urina prije propisivanja antibiotika, inače postoji rizik od rizika od bakteriotoksičnog šoka ”, istaknula je.

Također Z.K. Gadzhiyeva je podsjetio na posebnu kategoriju pacijenata koji pate od dijabetesa bez kompenzacije, jer može uzrokovati toksične i dismetaboličke učinke hiperglikemije, razvoj mikro- i makroangiopatije, polineuropatije i fagocitne aktivnosti leukocita i baktericida urina tijekom hiperglukozurije. Stoga, imenovanje liječenja i prevencije infekcija IMP-a kod ovih bolesnika treba provoditi istodobno sa stabilizacijom razine glukoze u krvi.

Nadalje, predavač se osvrnuo na podatke međunarodne multicentrične studije DARMIS, gdje je pokazano da je Escherichia coli glavni uropatogen za infekcije IMP-a (65% slučajeva). „Prema definiciji Europske udruge urologije, sljedeći su pokazatelji bakteriurija klinički značajni: više od 103 CFU uropatogena / ml u srednjem dijelu urina (SPM) kod akutnog nekompliciranog cistitisa kod žena; više od 104 CFU uropatogena / ml u SPM za akutni nekomplicirani pijelonefritis u žena; više od 105 CFU uropatogena / ml u SPM kod žena ili više od 104 CFU uropatogena / ml u SPM kod muškaraca ili žena u urinu dobivenom pomoću katetera, s kompliciranim UTI. Otkrivanje bilo kojeg broja bakterija u urinu dobiveno suprapubičnom punkcijom mjehura klinički je značajno. "

Osim toga, Zaida Kamaludinovna podsjetila je na postojanje asimptomatske bakteriurije. Istaknula je da je važan problem asimptomatska bakteriurija u trudnica, koja je otkrivena u 6% (2-11%) opažanja. U odnosu na asimptomatsku bakteriuriju utvrđena je ovisnost njegove učestalosti razvoja o socioekonomskom statusu trudnica. U nedostatku liječenja, 40% njih razvija akutni pijelonefritis. „Asimptomatska bakteriurija može dovesti do prijevremenog poroda, anemizacije trudnice, preeklampsije, pothranjenosti novorođenčadi i smrti fetusa. Rizik od rađanja djece s nižom tjelesnom masom i preranog poroda u trudnica s neliječenom asimptomatskom bakteriurijom je 1,5 i 2 puta veća nego kod žena bez njega. ZK Hajiyeva je također primijetila da je asimptomatska bakteriurija najznačajnija u razvoju IMP-a između 9. i 17. tjedna trudnoće, a adekvatna antibiotska terapija bakteriurija u ranim fazama trudnoće sprječava razvoj pijelonefritisa u 70–80% slučajeva, au 5–10% svih slučajeva pobačaja.

Koje ciljeve urolozi trebaju slijediti u liječenju infekcija IMP-a? Odgovarajući na ovo pitanje, Z.K. Hajiyeva je istaknula: “To bi trebala biti brza eliminacija svih kliničkih simptoma, iskorjenjivanje patogena i sprečavanje reinfekcije, a glavni cilj bi trebao biti povećanje perioda bez recidiva. Češće smo prisiljeni primijeniti empirijsku antibiotsku terapiju, jer u akutnoj fazi nema vremena identificirati vrstu patogena i odrediti njegovu osjetljivost. Stoga, birajući jedan ili drugi antibakterijski lijek, moramo uzeti u obzir najvjerojatnije uzročnike specifične infekcije u ovom slučaju i imati najvjerojatniju osjetljivost na uzročnika. "

Predavač je rekao jesu li u liječenju akutnog cistitisa potrebni antibiotici: “Odgođeni (do dva dana) propisivanje antibiotika može produžiti oporavak za 37%, odsustvo antibiotske terapije produljuje oporavak za 62%, a otpornost patogena - za 56%. Stoga je neposredan početak antibiotske terapije bakteriološki potvrđenih nekompliciranih akutnih IMS-a isplativ. "

Lokalni podaci o rezistenciji na antibiotike uzročnika MVP-a stečene u zajednici i nosokomijalnih stanica odlučujući su čimbenik u izboru terapije. U Rusiji postoji visoka razina rezistencije uropatogena na ampicilin i ko-trimoksazol, varijabilna rezistencija na fluorokinolone.

"Ako se sjetimo koji je antibakterijski lijek koristio za liječenje cistitisa prije 15-20 godina, tada bi postojali nitrofurani, derivati ​​nalidiksa i pimemidinske kiseline, kao i trimetoprim u kombinaciji sa sulfametoksazolom i kloramfenikolom. Međutim, nedavne studije su pokazale da svi gore navedeni lijekovi ne djeluju u odnosu na infekcije IMP-a u Rusiji, s iznimkom nitrofuranskih pripravaka - otpornost na njih se u našoj zemlji razvija prilično sporo, rekao je predavač. - Do 2012. godine, europske smjernice za nekompliciranu infekciju IMP je ponudio četiri skupine lijekova: trimetoprim u kombinaciji sa sulfametoksazolom, nitrofuranom, fosfomicinom i fluorokinolonima. No, prema najvećem DARMIS-ovom istraživanju 2010–2011, s obzirom na glavni uropatogen (Escherichia coli Escherichia coli), najviša osjetljivost pokazana je samo za fosfomicin, nitrofurane, cefalosporine i neke od fluorokinolona. Ako pogledamo kasniju studiju iz 2015., M. Creskien, onda se može vidjeti da osjetljivost na druge uropatogene (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) iz serije fosfomicina i nitrofurana više ne pokazuje takvu aktivnost. I samo cefixime je jedan od najaktivnijih antibakterijskih lijekova protiv glavnih uzročnika IMV-a.

Nadalje, predavač se osvrnuo na ruske kliničke smjernice iz 2017. godine, gdje su u liječenju akutnog nekompliciranog cistitisa lijekovi izbora fosfomicin trometamol, furazidin kalijeva sol i nitrofurantoin, a treća generacija cefalosporina i neki od fluorokinolona smatraju se alternativom. U ovom slučaju, predavač je ponudio da obrati pažnju na nijanse u vezi s tim lijekovima. “Što se tiče fosfomicina, trebate biti svjesni da, prema nekim istraživanjima, liječenje akutnog nekompliciranog cistitisa s ovim lijekom dovodi do činjenice da se u 50% žena sljedeće godine infekcija IMP-a ponavlja. No, korištenje sustavnih antibiotika, stvarajući visoke koncentracije tkiva, naprotiv, smanjuje učestalost ponavljanja cistitisa. Osim toga, nekontrolirana upotreba fosfomicina dugo je dovela do širenja E. coli na nju. A fosfomicin ne djeluje u odnosu na gornje MEP-e, pa se njegova svrha treba izbjegavati ako se ne može isključiti pielonefritis ili ako njegovi simptomi već postoje. U skupini furazidin nitrofurana, kalijeva sol je manje toksična i ima veću bioraspoloživost od konvencionalnog furazidina, što omogućuje postizanje terapijskog učinka u manjim dozama i smanjenje broja nuspojava. Fluorokinoloni se ne preporučuju kao lijekovi prvog izbora za akutni nekomplicirani cistitis, budući da se otpornost E. coli na fluorokinolone značajno povećala posljednjih godina. Ova skupina lijekova nije propisana djeci, trudnicama i dojiljama, kao i pacijentima s rizičnim čimbenicima za aritmije. Sistemski fluorokinoloni mogu uzrokovati ozbiljne dugotrajne i ponekad onemogućavajuće nuspojave koje premašuju koristi liječenja akutnog sinusitisa, bronhitisa i nekompliciranih IMS. Nije slučajno da su fluorokinoloni u 2017. godini bili isključeni iz europskih uroloških preporuka kao lijekovi za liječenje akutnog nekompliciranog cistitisa, a samo su cefalosporini ostali među alternativama.

Pozivajući se na različite studije, Z.K. Gadzhiyeva je istaknula činjenicu da je cefalosporin treće generacije cefixime pokazao prilično visoku bakteriološku učinkovitost u odnosu na sve glavne uropatogene (osjetljivost četiri glavna uzročnika cistitisa je 91-100%), a broj neželjenih učinaka u njegovoj primjeni bio je 4-5 puta niži, nego kod propisivanja fluorokinolona ciprofloksacina. Također Z.K. Hajiyeva je istaknula kako cefixime ima prilično dug polu-život, pa se može primijeniti jednom dnevno. Između ostalih prednosti, cefixime predavač primijetio je visok stupanj akumulacije u bubrežnom parenhimu, kao i činjenicu da koncentracija koja prelazi IPC 90 za Escherichia coli traje više od 50% vremena između intervala doziranja. Stoga, u ruskim preporukama iz 2017. za antibakterijsko liječenje nekompliciranog pijelonefritisa, neki od fluorokinolona se spominju kao lijekovi prvog izbora, a cefixime je poznat po poznatoj osjetljivosti. Eurasijske kliničke smjernice u ovom slučaju također bilježe cefixime kao antimikrobnu terapiju prvog reda, kako u odnosu na donji tako i na gornji urinarni trakt. U uvjetima otpornosti uropatogena na fluorokinolone, cefalosporini treće generacije su lijek izbora.

U prevenciji recidiva kroničnog cistitisa važno je odrediti taktiku pristupa pacijentima koji pate od ove bolesti, kao i identificirati čimbenike rizika za razvoj bolesti. Kako bi se spriječili recidivi, danas su predložene brojne strategije. Korištenje različitih metoda prevencije MVP omogućuje produljiti razdoblje remisije bolesti.

Ako govorimo o prevenciji recidiva urinarnog trakta, ovdje je predavač istaknuo važnu točku: „Antibiotsku profilaksu treba koristiti samo kada su iscrpljene sve druge mogućnosti. I imunoaktivna profilaksa ima najviši stupanj dokaza, a jedini lijek koji se u tu svrhu preporučuje i europskim i ruskim preporukama je liofilizirani lizat bakterije Escherichia coli. U bolesnika koji uzimaju ovaj lijek, razina imunoglobulina A i G je 2,5 do 3 puta veća od one koju ne uzimaju. Štoviše, danas je već poznato da imunoglobulini A i G koji izlučuju lijek pokazuju unakrsnu aktivnost protiv drugih sojeva i tipova bakterijskih agenasa koji se izlučuju u infekcijama IMP-a. Lijek se može koristiti u djece starije od 4 godine, a početak terapije već antibiotikom znatno smanjuje učestalost bakteriurija.

Istraživanja pokazuju da 67,2% pacijenata koji su uzimali liofilizirani lizat bakterije Escherichia coli nisu imali recidiv MVP infekcija u usporedbi s 22,2% onih koji su uzimali placebo.

Pravodobne podatke o ovom lijeku pravovremeno je dobio poznati europski urolog Kurt Naber, koji se specijalizirao za proučavanje problema infekcija IMP-a. Njegov rad pokazao je kako se nakon 6 mjeseci učestalost disurije, leukociturije i bakteriurije značajno smanjila u bolesnika koji su uzimali lijek. A broj ponovljenih infekcija u IMP-u smanjio se za 40%. Vrlo je važno da je potreba za propisivanjem antibakterijskih lijekova smanjena za 13%, a to je ono na što težimo na sve moguće načine. "

Prilikom odabira antibiotika za liječenje nekomplicirane infekcije IMF-om, potrebno je razmotriti niz čimbenika. Oni uključuju raspon i osjetljivost uropatogena, učinkovitost antibiotika u kliničkim studijama, podnošljivost lijekova, nuspojave, cijenu i dostupnost lijeka. Budući da je broj novih antibiotika koji se razvijaju mali, jedini način za usporavanje razvoja otpornosti je mudro korištenje antibiotika.

U zaključku, predavač je još jednom naglasio da liječenje infekcija IMP-a treba biti sveobuhvatno, a izbor i primjena određenih lijekova treba se temeljiti na osnovnim načelima medicine: "Uostalom, još od vremena Hipokrata postoji pravilo: farmakoterapija treba biti učinkovita i sigurna."

Bakterijske infekcije urinarnog trakta

DMN Prof. Petrov S.B.
DMN Prof. Babkin PA

uvod

Infekcija urinarnog trakta podrazumijeva upalni proces, pretežno bakterijskog podrijetla, koji se može razviti u različitim anatomskim područjima, počevši od perrenalne fascije i završavajući s vanjskim otvorom uretre. UTI je jedna od najčešćih bakterijskih infekcija kod ljudi. U međuvremenu, brojna pitanja ostaju neriješena, a odnose se kako na prevalenciju IMS među različitim subpopulacijama populacije, tako i na proučavanje čimbenika koji doprinose razvoju bolesti i stvaranju učinaka upale mokraćnog sustava.

epidemiologija

Najosjetljiviji na upalu mokraćnog sustava žene. Mlade žene su bolesne mnogo češće od svojih vršnjaka. Najmanje 50% žena doživljava barem jednu epizodu infekcije mokraćnog sustava tijekom svog života. Prema drugim podacima, 1 od 3 žene starije od 24 godine liječi se antibioticima za IMS (1,2). Nažalost, studije pokazuju da, unatoč činjenici da su među ženama starijima od 25 godina, epizode uobičajene dvije godine disurija (27%) i učestalo mokrenje (34%), značajan postotak takvih žena ne traži pomoć tijekom prvih 5 dana bolesti. (3) Incidencija među ženama koje su koristile dijafragmu s spermicidima za kontracepciju nedvojbeno je zanimljiva. Pokazalo se da od 50 do 70 od tih žena od 100 pati od najmanje jedne epizode cistitisa tijekom godine. (4) Nonoxynol-9 maziva također doprinose razvoju infekcija. Promatranje žena u Finskoj nakon infekcije donjeg mokraćnog sustava pokazalo je da do 82% bolesnika može povraćati cistitis u roku od godinu dana. (5) Prema drugim podacima, najmanje 44% žena pati od napada recidiva cistitisa nakon prve epizode bolesti (6). 6) Za razvoj IMS-a pokazalo se da je konzumacija antibiotika u cjelini važna. Utvrđeno je da je kod žena svih dobnih skupina nakon primjene antibiotika vjerojatnost IMS statistički značajno povećana. (2.7) Ne manje važna može biti i "negativna strana kovanice", odnosno podatak da antibiotska terapija za IMS može biti povezana s povećanim rizikom od razvoja raka dojke. Takve informacije mogu zahtijevati strože zahtjeve za učinkovitost liječenja IMS. (8) S dobi, vjerojatnost pojave IMS-a povećava se i kod žena u dobi od 55 do 74 godine doseže 50%. Štoviše, s povećanjem dobi, učestalost oštećenja organa mokraćnog sustava gubi spolne razlike. Drugim riječima, muškarci i žene starije dobi dobivaju UTI istom učestalošću. IMS su ozbiljna opasnost u smislu razvoja strašnih komplikacija: stvaranje bubrežnih apscesa, razvoj urosepsis, bakterijemija, bakterijski šok. Štoviše, jedan od glavnih uzroka bakterijemije kod starijih osoba, bez obzira na spol, je samo infekcija mokraćnog sustava. U tom smislu, ključna točka izvanbolničke skrbi nije samo ispravna dijagnoza, već i ispravna procjena potencijalnih opasnosti od bolesti s kojima se pacijent liječi od strane liječnika.

Nekomplicirane i komplicirane infekcije mokraćnog sustava Prema mišljenju stručnjaka Društva za infektivne bolesti Amerike i Europskog društva za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti, infekcije mokraćnog sustava dijele se na:
1. Asimptomatska bakteriurija
2. Akutne nekomplicirane IMS kod žena
3. Akutni nekomplicirani pijelonefritis
4. Komplicirane IMS i IMS muškaraca
5. Ponavljajuće IMS (antimikrobna profilaksa)

Asimptomatska bakteriurija

U oko 5% mladih žena može se otkriti latentna (asimptomatska) bakteriurija. U budućnosti, njihov se broj povećava za 1-2% po desetljeću. Asimptomatska bakteriurija je prepoznata ako se oslobađanje 105 cfu / ml odvija dva puta u intervalima od 1 tjedna. Asimptomatska bakteriurija češće se javlja kod žena sklonih ponovnom razvoju cistitisa. U pravilu, asimptomatska bakteriurija nestaje spontano. S druge strane, 52% žena čija bakteriurija nestaje tijekom liječenja razvija se recidiv asimptomatske bakteriurije tijekom iduće 2 godine, a uočeno je da se asimptomatska bakteriurija češće nalazi u udatim ženama, s anamnezom IMS i dijabetesa. U isto vrijeme, dijabetes ne povećava rizik od asimptomatske bakteriurije kod muškaraca.

Asimptomatske bakterije nisu rijetke u trudnica. Kod 4-10% trudnica može se otkriti značajna bakteriurija (CFU> 105 / ml). UTI, nesumnjivo važna za razvoj bakteriurija, pokazala se kao buduća majka u djetinjstvu. Utvrđeno je da relativno lagane IMS u djetinjstvu bez ožiljaka u bubrezima povećava rizik od asimptomatske bakteriurije za 27% u trudnoći, te teške IMS, s ožiljcima parenhima - za 47%. Odnos asimptomatske bakteriurije i IMS u trudnica je nedvojbeno epidemiološki interes. Utvrđeno je da 1-4% trudnica pati od cistitisa, a 1-2% - od pijelonefritisa. (9) Prevalencija asimptomatske bakteriurije kod sposobnih osoba starijih od 70 godina veća je kod žena (16-18%) nego kod muškaraca (6%). Činjenica dovoljne prevalencije gram-pozitivne flore kod muškaraca je izvanredna. (10) Bakteriurija je široko rasprostranjena među pacijentima u staračkim domovima: do 55% u žena i do 31% u muškaraca. Srećom, do 75% slučajeva asimptomatskih bakterija spontano se razrješava. Međutim, ako govorimo o prijevozu vrsta s ureaznom aktivnošću (Proteus, na primjer), tada bi liječnik trebao biti spreman boriti se s takvom bakteriurijom. (10,11,12) Komplicirana i nekomplicirana IMS Praktičnost odvajanja infekcija mokraćnog sustava od kompliciranih i nekompliciranih podržavaju praktičari iz nekoliko dobrih razloga: koncept kompliciranih i nekompliciranih IMS-a pomaže u ispravnom rješavanju mnogih problema. Omogućuje diferencirani pristup dijagnozi, liječenju i prevenciji upalnih bolesti mokraćnog sustava. Unatoč nekim odstupanjima u terminologiji, većina autora se slaže da cistitis i pijelonefritis kod mladih ne-trudnica treba smatrati nekompliciranim oblicima infekcija mokraćnog sustava, ako nemaju abnormalnosti mokraćnog sustava. Međutim, uvijek je potrebno imati na umu da od 15 do 50% takvih žena sa simptomima cistitisa istodobno imaju klinički latentnu infekciju bubrega (13). Stoga, pitanja kontrole liječenja trebaju biti u vidnom polju liječnika u istoj mjeri kao i kontroliranje tijeka liječenja. S obzirom na pijelonefritis u žena bez komorbiditeta, prepoznavanje ove bolesti kao nekomplicirane infekcije je uobičajeno. Iako je, pošteno, potrebno priznati suprotno mišljenje. Naime: širenje upale u parenhimu samo po sebi je ozbiljna patologija koja smanjuje vjerojatnost brzog uspjeha primjene antibiotika. Prepoznavanje upale donjeg mokraćnog sustava kod mladića, na primjer, cistitis, kao što je nekomplicirana infekcija obično otežana velikom vjerojatnošću prostatitisa. Tek nakon relativno brzog nestanka simptoma na pozadini rutinskog liječenja cistitisa i provođenja lokalizacijskih testova koji isključuju prostatitis, može se smatrati da je infekcija mokraćnog sustava u određenog muškarca nekomplicirana. Komplicirana infekcija, za razliku od nekompliciranih, povezana je s prisutnošću anatomske, neurogene, hormonalne patologije ili urolitijaze. Komplicirane infekcije mokraćnog sustava same po sebi nisu karakterizirane prisutnošću multi-rezistentne flore. Pojava multirezistentne flore odražava rastući problem nuspojava uporabe antibiotika općenito. Ta se okolnost sve više očituje u uobičajenoj ambulantnoj praksi, zahtijevajući odgovarajući odgovor iz praktične medicine na terenu.

Čimbenici rizika za razvoj komplicirane infekcije mokraćnog sustava Starost 55 godina Anatomske i funkcionalne abnormalnosti sa ili bez rezidualnog urina; strana tijela mokraćnog sustava: kateteri, stentovi Imunodepresija: steroidi, transplantacija organa, HIV Metabolička patologija: dijabetes, nedostatak estrogena u menopauzi, urolitijaza, giht, hiperparatiroidizam. Drugi razlozi: antibiotska terapija iz bilo kojeg drugog razloga u proteklih 6 mjeseci, multirezistentni patogen, nedavna instrumentalna urološka manipulacija. Čimbenici rizika za IMS kod mladih žena: seksualni život, bez mokrenja nakon koitusa, uporaba kondoma s mazivima koji sadrže antiseptike. Neki autori smatraju da smjer kretanja higijenskog ubrusa nakon pražnjenja crijeva može biti važan za razvoj cistitisa. Međutim, ovo mišljenje ne nalazi rasprostranjenu potporu, kao i tvrdnju da mala udaljenost između anusa i vagine doprinosi razvoju infekcije.

patogeneza

Izvor patogena gotovo svih nekompliciranih IMS je crijevo, koje sadrži uropatogene sojeve E. Coli. Do danas je identificirano nekoliko faktora virulencije koji određuju adheziju i invaziju mikroorganizama u mokraćnu sluznicu mokraćnog sustava. Jedan od najvažnijih zaštitnih čimbenika su tzv. Hidrodinamički čimbenici, uključujući pranje i uklanjanje bakterija tijekom mokrenja. Eksperimenti su pokazali da čak 20 ml. rezidualni urin je dobro plodno tlo za mikroorganizme. Početni događaj razvoja infektivnog procesa je prianjanje mikroba uz pomoć posebnih bakterijskih organela do posebnih struktura (receptora) površinskih stanica urotelija. Nakon toga slijedi internalizacija bakterija. Univerzalni zaštitni korak mikroorganizma kao odgovor na penetraciju mikroorganizama je uključivanje apoptoze zahvaćenih stanica i njihova desquamation u lumen mjehura. Neke bakterije to izbjegavaju prodiranjem u dublje slojeve urotelije, kao i izolacijom u mikrokolonijama - biofilmovima, što je rezultat promjene fenotipa pod utjecajem genetskih naredbi. Zaražene površinske stanice - "kišobranske" stanice urotelija - uključuju proizvodnju citokina - IL 6 i IL 8, koji zauzvrat privlače leukocite na izvor. Dakle, leukociti se pojavljuju u urinu. Važno je napomenuti da je kod dijabetičara razina proizvodnje citokina i, prema tome, leukocita niža nego u kontrolnoj skupini pojedinaca. Kao što je već spomenuto, mlade žene češće od muškaraca pate od IMS-a. Međutim, nakon 50 godina situacija se izjednačava. Možda je djelomično objašnjenje činjenica da je 95% svih IMS upala koje su se razvile kao posljedica uspinjanja infekcije kroz uretru. (14) Preostalih 5% slučajeva rezultat je hematogene diseminacije ili širenja po kontinuitetu. UTI kod žena započinje kolonizacijom predvorja vagine i uretre. Pažljive usporedbe ovog procesa kod žena s čestim recidivima i kontrolne skupine pokazale su da je u zdravoj kolonizaciji vagine uropatogene rijetko i brzo nestaje. Suvremene genetske metode potvrđuju prolaznu kolonizaciju i postojanost patogena u minimalnim količinama u mjehuru (102 i manje cfu / ml). (15) Suprotno tome, žene s čestim cistitisom imaju produljenu kolonizaciju vaginalne sluznice i periuretralne regije s uropatogenima intestinalnog podrijetla. Taj je proces očito povezan s susjedstvom rektuma, kao i prisutnošću vlažne vaginalne sluznice.

Ove dvije okolnosti nedvojbeno doprinose razvoju crijevne flore u periuretralnom području. Osim toga, kratka ženska uretra također je povoljan faktor za prodiranje bakterija u mjehur. Ovdje se, međutim, postavljaju pitanja o specifičnim čimbenicima virulencije bakterija s jedne strane i specifičnim defektima zaštite na staničnoj razini s druge strane. Ostaje činjenica: s jednakim anatomskim uvjetima nisu sve žene bolesne. Tako se kod žena u kojima kolonizacija perineuma otkriva kolimorfna flora, UTI će se razviti samo u manjem dijelu. Osim toga, utvrđeno je da u općoj populaciji 11% žena u vagini perzistira Staphylococcus aureus. A ta činjenica ne znači povećani epidemiološki rizik. (16) S razvojem upale trenutno se povezuju dodatne okolnosti, koje se prikazuju kao aktivni seksualni život kao čimbenici rizika, uporaba dijafragmi s spermicidima, uporaba lubrikanata s antisepticima, odsutnost mokrenja nakon spolnog odnosa, prisutnost IMS u povijesti, starija dob s smanjenjem estrogenizacije. Što se tiče spermicida, važno je da uništavaju normalnu vaginalnu floru. Time se razjašnjava jedan od najvažnijih patogenetskih trenutaka: normalna mikroflora vagine i perineuma sprječava i kolonizaciju i razvoj upale mokraćnog sustava. Također je važno da su u tim ženama IMS češće uzrokovane kokalnom florom.

Ponavljajuće upale urinarnog trakta Poseban je problem ponavljajuća upala mokraćnog sustava. Stupanj recidiva u roku od godinu dana nakon cistitisa može doseći vrijednost od 30-40%. Ponovljene infekcije mogu se podijeliti u dvije vrste: tzv. nepopravljiv i istinski ponavljajući. Prvi su infekcije gdje se iz bilo kojeg razloga može pretpostaviti nepotpuna “sterilizacija” tijekom početnog liječenja. To je obično povezano s prisutnošću početno rezistentnog soja, razvojem rezistencije tijekom liječenja, prisutnošću komorbiditeta ili, često, nejasnim izvršavanjem liječničkih uputstava. Stvarno ponavljajuće infekcije su one koje nastaju nakon jasnih dokaza o nedostatku rasta flore nakon liječenja tijekom prethodne epizode. Zanimljivo je da se u takvim slučajevima serološki identičan soj patogena (posebno Escherichia coli) može naći u 33%, čiji je izvor prirodno crijevo. Ta činjenica odražava važnost postojanih uropatogena u crijevu kao izvor reinfekcije. Nesumnjivo, potrebno je istražiti ulogu antibiotske terapije u razvoju i održavanju "žarišta infekcije" mokraćnog sustava u crijevnom traktu, kao i nove podatke o ulozi biofilma u održavanju infekcije mjehura (17).

Etiopatogeni imp

Općenito, glavni uzročnici IMS-a već su dugo poznati. To su crijevni aerobi, prvenstveno E. coli, koji posjeduju faktore virulencije (P-fimbrija, aerobaktin, hemolizin), koji potiču prianjanje na uroteliju i daljnju invaziju do parenhima bubrega. Escherichia coli uzrokuje između 70% i 95% nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava. Staphylococcus saprophyticus se zasadi u 5% do 10% slučajeva akutnog nekompliciranog cistitisa, najčešće u proljeće i jesen. Ponekad su uzročnici cistitisa Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterokoki ili Streptococcus skupina B. Među uzročnicima akutnog nekompliciranog pijelonefritisa, spektar i učestalost izlučivanja mikroorganizama ponavljaju podatke o cistitisu. Nekomplicirane IMS rijetko uzrokuju Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa ili drugi uropatogeni. Za usporedbu, treba podsjetiti da su posljednji uzročnici mnogo češći u bolesnika s kompliciranim infekcijama mokraćnog sustava. Osim bakterija koje su dobro poznate i kultivirane u laboratoriju, upala mokraćnog sustava može biti uzrokovana i relativno rijetkim i slabo kultiviranim mikroorganizmima: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Dobro poznavanje tradicionalnih uzročnika IMS-a diljem svijeta odavno je glavni preduvjet za učinkovitost empirijske terapije. Međutim, u posljednje vrijeme sve više dolazi do izražaja čimbenik razvoja otpora, a ponekad i višestruka otpornost ove dobro poznate flore. Praktični liječnik bi trebao biti svjestan da se, prema suvremenim konceptima, učinkovita terapija smatra terapijom koja daje pozitivan učinak u najmanje 95% slučajeva. U ovom slučaju, postaje jasno da ako u zajednici postoje cirkulacije koje u 15-20% slučajeva nisu uplašene, na primjer Biseptol, onda je uporaba ovog lijeka (trimetoprim-sulfametoksazol) u ovom području kao empirijski alat neprikladna. Može se koristiti samo kao rezultat sjetve. Praksa antibiotske terapije pokazala je da je neizbježan i razumljiv pratitelj empirijske terapije rast otpornosti flore. To se dogodilo s penicilinskim antibioticima, trimetroprimom, gentamicinom i sada fluorokinolonima. Jedina iznimka je furadonin (nitrofurantoin) i po našem mišljenju, nedovoljna se pozornost posvećuje proučavanju ove pojave. Moguće je da se taj učinak može objasniti nedostatkom utjecaja furadonina na crijevnu floru.

dijagnostika

Ako se podaci anamneze i pritužbi podudaraju s klinikom cistitisa, tada je indiciran test urina. Mokraća za analizu se prikuplja nakon uobičajenog higijenskog WC-a, bez posebnog tretmana vanjskog otvora uretre, iz srednjeg dijela urina bez zaustavljanja mokrenja. Štoviše, liječnik mora uputiti pacijenta da mora naglasiti da se stidne usne drže u otvorenom stanju tijekom cijelog postupka mokrenja. U slučaju bilo kakvih pogrešaka, potrebno je ponoviti skupljanje urina. Kod cistitisa u urinu se nalaze mnogi leukociti. Leukociturija, bez bakteriurija, najčešće ukazuje na uretritis. Prisutnost više od 5 leukocita u vidnom polju (povećanje 270) ukazuje na razvoj imunog odgovora na uvođenje infektivnog agensa. Detekcija> 104 leukocita 1 ml ne-centrifugiranog urina je jasan dokaz bolesti. Jasno je da upotreba komore za brojanje standardizira dobivene rezultate. Međutim, praksa pokazuje da je najčešći način otkrivanja leukociturija mikroskopija sedimenta urina. Otkrivanje eritrocita u mokraći također je u korist cistitisa (hemoragije) za hematuriju i vaginitis i uretritis. Drugi karakteristični dijagnostički znak UTI je bakteriurija. U normalnim uvjetima urin u mokraćnom mjehuru je sterilan. O tome svjedoči ubod mjehura. Uretra, naprotiv, sadrži razne mikroorganizme koji su prisutni u njemu kao komenzali. Uropatogeni, međutim, nisu uobičajeni stanovnici tih mjesta, iako se, kao što je pokazano gore, ponekad opaža više ili manje duga kolonizacija vagine i njezina predvorja s E. coli. Kvantitativna procjena stupnja bakteriurije pomoću mikroskopije nije pronašla distribuciju u kliničkoj praksi. Iako je bojanje lijeka iz sedimenta mokraće Gramom, paradoksalno, danas je najbrži i najbolji način praćenja učinkovitosti liječenja, omogućujući liječniku, između ostalog, da prati kako se stupanj bakteriurije smanjuje tijekom liječenja. Broj bakterija koje su posađene iz jednog mililitra urina je stoga važan pokazatelj ne samo za dijagnozu, nego i za praćenje tijeka liječenja. Predložio ga je 1956. Kass E.H. i Finska M. (18). 105 cps / ml granica, danas se u mnogim slučajevima već revidira. Često su vrijednosti samo 100 cfu / ml. su dokaz bakterijske prirode upale. Treba imati na umu da je za uzgoj bakterija potrebno vrijeme. U slučaju cistitisa, kada se upalni proces odvija u površinskim slojevima urotelija, a mikrobi se šire u šupljini mjehura, možda neće biti dovoljno vremena da akumulira velike količine bakterija, jer se zbog iritacije javljaju česte iritacije mokraćnog mjehura. Stoga liječnik mora biti spreman na činjenicu da značajan udio bolesnika s cistitisom (prema nekim izvorima do 52%), broj bakterija u 1 ml urina može biti manji od vrijednosti od 100.000 (105). Kod akutnog cistitisa detekcija 102-103 CFU / ml obično ukazuje na bakterijsku prirodu bolesti. Utvrđeno je da detekcija 100 (102) cfu / ml ima 95% osjetljivost i 85% specifičnost u vezi s dijagnozom cistitisa. Dok 105 CFU / ml za cistitis ima 80% osjetljivost i 90% specifičnost (tj. Nije sav cistitis popraćen velikim brojem bakterija u urinu). Za pijelonefritis, vrijednost od 104 cfu / ml ima 95% osjetljivost. Općenito, mnogi se slažu s mišljenjem da je za prepoznavanje jednog ili više bakterija kao patoloških nužna sveobuhvatna procjena situacije. U takvim uvjetima postaje jasno da numerički izražena bakteriurija poprima različito značenje, ovisno o kliničkoj situaciji. Mnogi istraživači, na primjer, vjeruju da otkrivanje 103-104 cfu / ml urina kod muškaraca ukazuje na prisutnost infekcije. Najčešći pogled na brojčane vrijednosti bakteriurie pojavljuje se na sljedeći način:

  • Akutni nekomplicirani cistitis u žena nešto / ml Gr (-) 103
  • Staphylococcus ili Gr (-) + pyuria 102
  • Akutni nekomplicirani pielonefritis Gr (-) 104
  • Staphylococcus 103
  • Komplicirana IMP 104
  • UTI muškarci 104

  • Jedna vrsta bakterija 105
  • Pojedinačni prikaz + pyuria 104
  • Dvije vrste bakterija 105

    Gr (-) upala uzrokovana gram-negativnom florom; Staphylococcus - upala uzrokovana stafilokokima.

    Pitanja urinarne kulture danas se razmatraju u smislu "cijena / kvaliteta". To se odnosi na kvalitetu pružene skrbi. Istraživanja su pokazala da kultura urina kod cistitisa udvostručuje troškove liječenja, bez udvostručavanja rezultata liječenja. Zbog činjenice da patogeni koji uzrokuju cistitis, u najmanje 70-90% slučajeva predstavljaju intestinalnu skupinu, uporaba sredstava koja su aktivna protiv gram-negativne flore gotovo sigurno dovodi do kliničkog izlječenja. Pod jednim uvjetom, naime: broj sojeva otpornih na upotrijebljena sredstva ne smije prelaziti 5% onih koji cirkuliraju na tom području. Nepoštivanje tog pravila dovodi do povećanja broja rezistentnih mikroorganizama i uzrokuje mnoge probleme. Postoje, međutim, skupine pacijenata kod kojih je vjerojatnost prisutnosti rezistentnih bakterija u vrijeme početnog pregleda visoka i stoga je mudro odmah kultivirati urin za floru. Stoga, ako je potrebno, liječnik može brzo promijeniti neučinkovit lijek. Pacijenti s povratnim cistitisom ili imunokompromitiranim bolesnicima često spadaju u ovu kategoriju. U bolesnika sa sumnjom na pijelonefritis, prije propisivanja antibakterijskog lijeka, potrebno je izvršiti kulturu urina na flori i osjetljivost na antibiotike. Cijena problema u ovom slučaju leži u mogućnosti operativnog vođenja tijeka liječenja, jer u slučajevima nekompliciranog pijelonefritisa antibiotska terapija određuje i trajanje liječenja i njegove rezultate. Valja još jednom naglasiti da je za urinsku kulturu dovoljno ispravno dobiti srednji dio mokraće, a uporaba kateterizacije uopće ne poboljšava rezultate usjeva. Što se tiče muškaraca, metoda prirodnog mokrenja za prikupljanje mokraće za sijanje dugo je bila raširena. Može biti smisleno podsjetiti da liječenje vanjskog otvora uretre antisepticima uopće ne poboljšava rezultate kulture, pa stoga može ostati u prošlosti. Dosta, kako se ispostavilo, uobičajeno higijensko pranje glavića penisa. Krvne kulture u akutnom nekompliciranom pijelonefritisu malo poboljšavaju dijagnozu, unatoč činjenici da 50% bolesnika ima bakterijeremiju. Međutim, u bolesnika s depresivnim imunitetom, kao i kod pacijenata s visokim rizikom od hematogenog izvora infekcije: endokarditis, ovisnost o drogama, preporučljivo je sijati krv paralelno s urinom. U takvim situacijama, liječnik, ako je moguće, treba imati sveobuhvatne informacije o patogenu (19).

    Instrumentalne metode za dijagnostiku nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava. Brojne studije koje su usporedile rezultate primjene ultrazvuka ili rendgenskih metoda u ispitivanju žena s cistitisom pokazale su da u većini tih slučajeva instrumentalne metode ne otkrivaju ništa drugo što bi promijenilo taktiku liječenja. Mnogo je važnije ispravno i potpuno prikupiti anamnezu kako bi se donijela odluka o dodjeli cistitisa skupini kompliciranih ili kompliciranih. Smatra se nepotrebnim koristiti ultrazvuk, rendgenske metode pregleda, ako je liječnik uvjeren da je riječ o nekompliciranom cistitisu. Međutim, ne treba zanemariti činjenicu da bi najmanja odgoda u procesu oporavka (više od 3 dana) trebala poslužiti kao osnova za ponovno donošenje medicinske odluke o opsegu pregleda, a pacijenta bi na to trebalo upozoriti tijekom početnog sastanka s liječnikom. Prvi i minimalni koraci instrumentalnog pregleda za sumnju na nekomplicirani pielonefritis uključuju ultrazvuk bubrega i urinarnog trakta. U relativno iskusnim rukama metoda vam omogućuje da odgovorite na glavno pitanje: postoje li čimbenici koji će otežati liječenje - prisutnost kamenja, proširenje sustava bubrežne zdjelice, debljina i stanje parenhima, pokretljivost bubrega, stanje pararenalnih vlakana itd. Dakle, pored anamneze i općeg fizikalnog pregleda, s pijelonefritisom, potrebno je izvršiti ultrazvuk bubrega i ispod mokraćnog sustava. Kada se bol, ozbiljno opće stanje nastavi, a temperatura padne, ultrazvuk treba ponoviti najkasnije treći dan od početka liječenja kako bi se pronašao apsces ili druge komplikacije, tako da se taktiku liječenja može promijeniti na vrijeme.

    liječenje

    Zadatak liječenja nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava je brza eliminacija patogena, što istovremeno sprječava progresiju bakterijske invazije. Ova okolnost oštro postavlja pitanje o stvarnoj učinkovitosti upotrijebljenog antibakterijskog sredstva. Suvremene ideje o antibakterijskom lijeku za liječenje IMS sugeriraju njegovu učinkovitost od 95% s empirijskom oznakom. To znači da bi liječnik poliklinike, prilikom propisivanja liječenja cistitisa, bez podataka o sjetvi, trebao izliječiti 95 od 100 bolesnika s nekompliciranim cistitisom. Kako se to može postići? Danas je trodnevna terapija s učinkovitim antibakterijskim sredstvom izbor lijeka za cistitis. Takvim tretmanom postoji najveći postotak mikrobiološke eradikacije i najmanji postotak ponavljanja bolesti. Na temelju prirode uzročnika IMS, jasno je da se vrlo širok raspon lijekova aktivnih protiv gram-negativnih bacila i gram-pozitivnih koka može koristiti za liječenje nekompliciranog cistitisa. Dajmo jedan takav primjer kao primjer.

    Nekomplicirani cistitis

  • Trimetoprim / sulfametoksazol (160/800) Prema jednoj tablici. x 2 puta dnevno - 3 dana
  • Ciprofloksacin 250 mg Prema 1 tab. x 2 puta dnevno - 3 dana
  • Norfloksacin 400 mg 1 tab. x 2 puta dnevno - 3 dana
  • Ofloksacin 200 mg Prema 1 tab. x 2 puta dnevno - 3 dana
  • Levofloksacin 250 mg Prema 1 tab. ujutro - 3 dana
  • Cefixime 400 mg Prema 1 tab. ujutro - 3 dana
  • Cefpodoxime 200 mg Prema 1 tab. x 2 puta dnevno - 3 dana
  • Amoksicilin klavulanat 875 mg Prema 1 tab. x 2 puta dnevno - 3 dana
  • Nitrofurantoin 100 mg 1 tablete X4 puta dnevno - 7 dana.
  • Fosfomicin trometamol 3,0 gr 1 vrećica - jednom

    Analizirajući popis lijekova, postaje očito da se oklada stavlja na fluorokinolone. No, praksa, primjerice, u Španjolskoj, pokazala je da je danas otpornost na fluorokinolone oko 20%, u Rusiji do 7%.

  • Intravenska urografija bubrega - indikacije, kontraindikacije, metode primjene i nuspojave

    Uzroci, dijagnoza i liječenje hemoragijskog cistitisa